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Conquest系列导丝 ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 你应该不顾一切纵身跳进你那陌生的、不可知的命运，然后，以大无谓的英勇把他完全“征服 Conquest”，不管有多少困难向你挑畔。 ——泰戈尔 1Conquest导丝 基本构造◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 2Conquest导丝 技术特点3Conquest导丝 技术参数Conquest
4导丝的结构及设计特点决定其特性
5Conquest导丝 投票互动大师的心得体会 Interpretation： Conquest和Conquest Pro的区别在于头端1mm以后的部分，后者增加了硅油涂层，理论上可降低导丝通过闭塞段的摩擦力。 作为锥形尖端的缠绕型（tapered coil）导引导丝，Conquest （Pro）导丝通常被用来处理CTO病变。根据导丝穿透CTO段近远端纤维帽以及走行在CTO段中，分为不同的头端塑型及操作细节： 一. 用于穿透无残端（blunt）的近端纤维帽 1.1 往往在微导管支撑下操作，这时需要注意的是，随着导丝头端距离微导管头端的缩短，其穿透力呈几何指数级增加，所以当头端硬度是12g的Conquest（Pro）12在微导管支撑下试图穿透近端纤维帽时，如果导丝头端距离微导管头端在5mm之内，那么导丝头端的硬度理论上会增加到30g以上。 1.2 导丝头端的塑型：此时是根据导丝头端特性，试图穿透近端纤维帽，故导丝头端塑型建议为单个圆弧弯，弯曲的半径参考靶血管参考直径，而角度建议小于45度，角度过大和塑2个弯，不利于前向力的传导。 1.3 导丝的操作：推送微导管到合适位置，锁死Y阀，左手的中指、无名指、小指和大鱼际攥住微导管，大拇指和食指捏住导丝，轻轻前送导丝，保持导丝有一定的张力，以导丝头端不“弓起”为原则；右手大拇指和食指借助旋钮（torque）匀速左右旋转导丝，旋转角度不超过180度。 二. 导丝走行在CTO段内 2.1 术前了解CTO段内有无扭曲（bending）和钙化十分重要，很多时候单纯冠脉造影并不能很好地判断上述两种情况，CCTA会有很大帮助。 2.2 长闭塞段内有扭曲，此时单独使用Conquest（Pro）导丝穿过CTO段，往往会走行到内膜下进入假腔或者穿出血管，避免此种情况往往有多种方法：一是导丝每前进2~3mm就多个体位判断，是否符合血管的生理走行，当然导管室如果有CCTA指导的3D roadmap更好，可以随时纠正导丝的走行方向；二是当使用Conquest（Pro）导丝成功穿透近端纤维帽后，借助微导管及时更换带亲水涂层的超滑导丝，比如Pilot系列等，借助此类导丝的超滑特性，走行在有扭曲的长闭塞段内，避免进入夹层或者穿出血管。 2.3 闭塞段内有钙化：如果钙化在血管横断面上累积超过三个象限（270度），长度超过整个CTO段的50%，导丝通过病变的能力降会大大降低，而进入内膜下甚至穿出血管的危险明显增加。 三. 刺穿远端纤维帽 3.1 如果远端纤维帽由于正常血管段基本没有病变，则成功率比较高，穿透前一定要多体位投照，保证导丝头端的指向在至少两个垂直体位上是正确的。 3.2 如果远端纤维帽以远的血管有严重狭窄，或者处于分叉部位，使用Conquest（Pro）成功穿透远端纤维帽的几率会大大降低。而此种情况个人经验逆向成功率要高于前向。 四. 什么情况下塑两个弯曲 4.1 针对于比较长的CTO闭塞段（个人经验＞30mm），往往伴随着扭曲。因此，在这么长的闭塞段内走行过程中，单独的一个圆弧弯易被坚韧的纤维结缔组织别直（弯曲消失），这样使得调控导丝前行的方向变得非常困难。故在此情况下，可以塑2个弯曲，第一个弯曲类似Gaia系列导丝头端的预塑型，是一个“死折弯”，接近90度（保证在长的闭塞段内前行不被别直），在此第一弯曲后面再塑一个弧度比较小的第二弯曲。 4.2 当前向技术第一根导丝进入到内膜下或者夹层中，需要导丝重新回到真腔（ADR技术），需要做两个弯曲，方法及原理同上。 4.3 塑2个弯的导丝操作时，旋转动作要少要慢，穿刺动作要谨慎。 Interpretation： Conquest系列导丝，锥形的头端设计，有利于利用尖锐的头端，“刺”破闭塞近段的坚硬纤维帽，“穿”越闭塞段，到达远端，其导丝尖端硬度大，还有亲水图层，不适合扭曲病变，但此导丝操控性强，通过性好，可控性好，适合假腔进真腔寻径，也适合正向逆向导丝融合调整，CTO病变的必备品之一。 早期我做CTO时，用Conquest多一点，她是尖端比较硬，而且前端是属于缠绕型的，方向控制比较好。后期，由于技术上的进步，用Conquest Pro多些，利用她超滑的特性，在CTO病变中，加上“阴柔”的成分，所以觉得Conquest Pro更实用些。我在做口部、逆向CTO时，需要强硬穿刺时，往往会选用Conquest 8-20，这完全是利用她的硬度去穿破近端的闭塞段，这都是她超强硬度的发挥。 在塑形方面，以前我喜欢把前端单纯塑成45度的弯，1mm。现在，更追求类似Gaia导丝一样塑形，导丝突出Introduce，露出前端0.5mm，一次成型小弯。 对于一个做CTO比较成熟的医生，在知道血管走形情况下，操作时旋转还是比较快。在走形不明确情况下，还是会慢慢操作。通过手感去慢慢寻找真腔。我个人的经验认为，在使用Conquest系列导丝，还是要在明确血管走形的情况下去操作，才更安全。 对于明确入口的口部CTO病变，如果需要进入闭塞段，使用Conquest或Miracle导丝穿刺就很具优势。而不像使用其他导丝，容易进入内膜下，也为后期做逆向时使用CART技术做好准备。 使用Conquest导丝前，手上、视觉上的触感是CTO术者必备的。在影像上，你心目中判断的血管与导丝走形也很重要。预判，就是要术者在使用Conquest导丝时对血管走形做到心中有数。如果真的不知道血管走形，我建议多角度投射或逆向指引，我个人很喜欢在做逆向时，在连接处使用双向导丝做kissing。现在，由于逆向技术的发展，其实做kissing wire双向操作导丝，可以避免很多的血管穿孔等意外。 Caution： 由于Conquest导丝头端比较硬，且导丝杆部柔韧性也不好，所以，在过迂曲的血管时，我不主张使用Conquest系列导丝。如果有很好的头端指示性或血管方向性很好，可以在弯曲的血管内适当使用，但也要避免过大的力量推送，因为头端比较硬，如果导丝偏离血管壁方向，就很容易走出血管外了。 不过，导丝即使走出血管外，也不用太担心会发生心包填塞之类的。即使在有血流的血管部分发生渗漏，也只有在发生血流动力学异常时，才可能去穿刺处理。在做逆向时，即使发生侧支（包括心外膜）血管的破溃，我一般先把微导管顶在那儿，然后接上压力泵抽成负压，然后继续其他操作，95%的情况下，在手术结束后，出血也就止住了，不会发生心包填塞的。 Interpretation： Conquest系列导丝，包括Conquest，Conquest Pro（简称CP），Conquest Pro 12，Conquest 8-20。其中，CP是Conquest的升级版，是目前最常用的Conquest系列导丝，而CP 12和Conquest 8-20主要用于CP不能穿过的钙化病变或坚硬闭塞段。Conquest系列导丝具有超强的穿透力和支撑力，极佳的扭力传递能力，是正向导丝升级（AWE）技术中不可或缺的导丝之一。然而，由于她柔顺性差和前行时偏移能力低，故极易进入假腔或致血管穿孔，是其缺点。因此，我个人认为这个系列导丝一般只在一些'特殊'情况下使用，具体见下。 1．前降支开口无残端或前降支近中段无残端伴大对角支。这类病变，在IVUS指导下由Crusade微导管支撑下，使用CP穿刺近端纤维帽，在成功后即交换送入Corsair进入纤维帽，更换低穿透力的导丝前行。这不仅仅是利用CP的穿透力（部分情况下近端纤维帽并没有钙化），更主要是利用她强大的支撑力。导丝尖端除1mm处塑成<> 2．无论正向还是逆向技术，利用Gaia 2nd或Pilot 150/200导丝偏移控制技术不能绕过或穿透CTO节段内钙化病变时，可以选用CP导丝或CP 12、Conquest 8-20导丝穿刺钙化病变（当然逆向时，也可使用Knuckle技术）。这类导丝穿刺的技巧是在轻微旋转下穿刺更易穿过。穿刺成功后及时更换成较软导丝，进行正向前行或逆向Reverse CART技术。这种情况仅在CP导丝尖端1mm处，塑一个<> 3．导丝穿刺CTO远端纤维帽时进入假腔，若不转换成逆向而继续正向平行导丝技术，第二根导丝也易进入CTO节段的假腔。若要增加平行导丝技术的成功率，以下2点很重要，其一，正交体位造影（或称造影下三维重建）明确判断假腔内导丝与真腔的关系，从而指导第二根导丝的穿刺方向，其二，导丝的选择很重要，此时扭力传递能力（或操控性）比穿透力更重要。我会选择扭力传递能力更好的CP导丝而不是Gaia或Pilot导丝进行平行导丝技术。除此以外，还有另外一个理由，就是CP这款导丝尖端只有0.009″，即使再进入到sub-intimal space，也不容易影响侧支循环致远段血流障碍（我认为这是她的最大优点之一。如远段血流发生障碍，稍等片刻即可恢复），而其他导丝在假腔尝试穿刺进入真腔时，由于穿透力与支撑力没有CP强，容易形成更大假腔，使正向操作无法继续。使用平行导丝技术时建议在CP导丝尖端4-5mm处塑一个30度的第二弯曲。 4．近期首次未能开通，且正向和逆向技术均为假腔（或逆向无机会）的CTO病变，在第二次计划釆取IVUS指导下正向假腔进入真腔技术时。此时IVUS指导下找到假腔入口，釆用扭力传递能力更好的CP导丝穿刺进入真腔一小段距离后，MC跟进更换较软导丝前行。此时因希望CP操控性更好，也会在导丝尖端4-5mm处塑一个30度的第二弯曲（对抗该类导丝前行时偏移能力低的缺点）。 5．支架内慢性闭塞。因有CTO路径清楚的走行，可直接釆用CP导丝尖端塑一小弯曲下前行，同时MC跟进和在旋转透视下证实导丝没有穿出闭塞的支架内膜下。 从上面5种情况下可以看出，Conquest系列导丝一般在术者有明确的穿刺方向时才会使用，不适合于没有明确穿刺方向的长CTO病变，尤其是伴有血管迁曲、成角。
Interpretation： 对这款导丝各个术者的体会一定各不相同，甚至可以说“爱憎分明”，爱之者非常喜欢，不习惯者非常不喜欢。我第一次接触这款导丝是在Miracle、Cross IT 导丝之后，它带给我们穿透、精准、力度、省时的全新感受。尽管目前Fielder XT以及Gaia系列新型导丝的出现，它使用的频度逐渐减少，但是合理使用仍然非常好用。 ①选对病变类型。对于残端较为圆钝、伴有较大侧枝的病变，在微导管支撑下，头端塑一个很mini的弯，正向突破比较好用。甚至有些看似很困难的病变，通过逆向造影如果闭塞段不长，也可以使用微导管支撑下正向突破，非常高效便捷。其次是支架内闭塞病变，往往非常坚硬致密，可以直接MC支撑下CP导丝突破前行，有时需要与Pilot150/200联合使用。 ②精准操作、缓慢推进，“欲速则不达”。各个术者手法不同，我的操作比较精细（女生的缘故，呵呵），一定要使用双侧造影，对侧造影对逆向侧枝了解清楚后，精准进入，多角度缓慢调整。尤其是在运用多导丝技术时，精准到三根导丝在微小空间调控都可实现，通俗地说较“指哪儿打哪儿”专业的说扭控传递好，一旦方向正确就可快速突破。但过快前行，她就像一根尖锐的细针很容易就进入假腔或血管外空间，“如入无人之境”。 ③导丝交替也是重要秘诀。Wire escalation & de-escalation（导丝升级或降级）是必要的。也就是说，Conquest Pro用于突破坚硬纤维帽（正向多，逆向有时也用），突破之后往往会更换为Fielder XT系列导丝，尤其是长CTO病变。Fielder导丝前进到一定程度，有时又会返回到Conquest Pro进行局部突破。Fielder导丝行Knuckle技术达到无限接近真腔时，使用硬导丝再次突破进入真腔，有时也用到Conquest Pro导丝。 ④“扬长避短”。这款导丝不适合应用于较长的迂曲钙化的CTO病变，逆向技术时也仅仅用于微导管通过侧枝后的局部突破。此外导丝头端较细，有时发现导丝通过了闭塞病变段，但球囊无法通过，这时需要再使用一根硬度相当却略粗的导丝，类似多导丝挤压技术。 古谚语有言“单刀看手、双刀看走、大刀看口”，但是用好了Conquest系列导丝，她就是百变导丝中最妖娆的那一枚。
CTO是介入医生必须面对的最后技术堡垒，攻克CTO一定是遵循已有策略基础上不断积累个人与团队经验，是做最好自己的最经典表现。 ——傅国胜教授
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