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小青龙汤出自张仲景的《 伤寒杂病论》 ， 是治疗咳嗽上气 、 溢饮的代表方剂 ， 现代临床用治 多种呼吸系统疾病 ， 如急 、 慢性支气管炎 、 支气管哮喘 、 肺气肿、 肺心病等 ， 只要辨证准确 ， 疗效卓著。临床将其与瓜 蒌薤 白半 夏汤合用治疗肺心病急 发期 咳喘较 重者 ， 疗 效 较好 ， 现将临床一得浅述于下。 1 、小青龙汤证和瓜蒌薤白半夏汤证的病因病机 从《 伤寒杂病论》 原文来看， 小青龙汤主要用于咳嗽上气 、 支饮 、 溢饮等 内伤杂病 和外感风寒 的咳喘证。这些病证临床症候表现虽不尽相同， 但病因病机却基本相似。《 伤寒论》 4o 条云： “ 伤寒表不解 ， 心下有水气” ， 《 金匮要略 · 肺痿肺痈咳嗽上气病篇》 云： “心下有水” ， 说明水饮内停为其内因， 而外感寒邪则为其外因。平素 内有痰饮之人， 外感风寒之邪， 外寒 内饮相合上迫于肺， 使肺气不利 ， 导致咳嗽上气的发生。咳嗽上气 日久不已， 伤及肺气，由肺病及脾及肾， 甚而及心， 而致水饮内停或饮停更甚。 瓜蒌薤 白半夏汤 主要用于胸痹 、 心痛证 ， 其病 因病机《 金 匮要略·胸痹心痛短气病篇》 虽未直接指出， 但从全篇相关论述来看 ， 不外“ 阳微 阴弦” ， 即阴邪上乘 阳位 ， 胸阳痹阻。至于阴邪为何 ， 从方剂的药物组成可以看出， 当是痰饮。胸阳不振 ， 饮邪上乘 ， 阻遏胸阳， 气机不畅 ， 故 出现较严重的胸痹证候。从 临床症 状 来 看 ， 小 青 龙 汤 以“ 咳逆倚息不得卧” 为主症 ， 瓜蒌薤白半夏 汤以喘息 咳唾、 短气 、 甚则“胸痹不得 卧， 心痛彻背” 为主症，二者病情各有侧重， 病机不尽相同，但都有喘 息咳唾不得卧 的相同症状 ， 缘于二 者病都在胸膈 ， 病 位相同， 痰饮留滞 ， 影响了气血的运行。 2、肺心病急发期的病因病机 肺心病多由慢支 、 哮喘等病发展而来 ， 是由于支气管、 肺 、 胸廓或肺动脉血管慢性病变所 引起 的心脏病。按其 临床 表现属于 中医学“ 肺胀” 、 “ 喘证” 、 “ 痰饮 ” 、 “ 咳嗽”等病的范畴。中医认为 ， 此病的根源在肺 ， 主因久咳损肺 ， 伤及于心 ，使心气不足， 血脉瘀滞 ； 累及 于脾 ，脾失健运 ， 痰饮内生 ； 累及于肾， 肾失摄纳 ， 动则气喘。因此肺心病是本虚标 实 之证。在 急发 期 时， 则“ 咳、 痰 、 喘 、 肿” 成为四大 主症 ， 表现出一 派实 象 ， 究其 原 因， 是 “ 痰饮” 起着主要作用。有人认为 ， 痰瘀伏肺是其基本病机 ， 由于“痰饮”伏于胸膈， 平素即喘咳不休， 咯痰不止 ， 复感风寒 之邪 ， 咳喘明显加重 ， 痰量骤增 ， 肢末及唇发绀 ， 不能平卧 ， 并见肢肿尿少等症 。本病绝大部分在寒 冷季节或气温骤降时 发病， 寒邪易伤阳气 ， 使肺 、 脾 、 肾、心之 阳更虚。因肺素有痰瘀 内伏 ，加之外 邪束 肺 ， 使 肺 功 能更加 低下 ， 肺气壅滞 ， 因而 咳喘加重。肺失通调水道之功 ， 发生水液停聚而成痰 、 成 饮。肺气 壅滞 ， 助心行血功能无力 ， 导致心脉瘀 阻， 血不利化为水 ， 水邪 留滞 ， 渐至颜面及肢体浮肿和 尿少。肺气为 外邪郁 闭和痰瘀壅塞 ， 以致心血瘀 阻， 只有宣散外邪 ， 涤除痰瘀 ， 使肺气得宣 ，得降 ， 则 水道 自通 ， 瘀血 之证也能缓解 。 3、 治疗机理 由于痰瘀伏肺 是肺 心病 的主要矛盾 ， 外邪引动伏痰是肺心病急发期的主要机制 ， 因此必须及时宣散外邪 ， 涤痰化饮 ， 而小青龙汤正具这方 面的功能。小青 龙汤 由麻黄 ， 桂枝 ， 芍药 ， 细辛 ， 干姜 ， 五味子， 半夏 ， 甘草八 味药组成 。方 中麻黄开宣肺气 ， 辛温发表 ， 桂枝辛温 ， 温助阳气 ， 振奋气血 ， 与麻黄相伍 ， 驱邪外出； 细辛辛香走窜 ， 既治寒饮射肺 ， 又入 。肾经 以驱寒化饮 ；干姜温肺化饮 ， 温运 脾 阳， 杜绝生痰之源 ， 以治其本 。干姜 ， 细辛 ， 半夏内能温肺化饮降逆 ， 外能辛散风寒。白芍配桂枝 能 调和 营卫 。五味子温肺化饮止咳 ， 且散 中有收 ，防肺气 之耗散 ， 炙甘草调 和诸 药。药虽八味 ， 配伍严谨 ， 温肺化饮 ， 解表散寒之功颇著。但本方通 阳化痰散结之力稍有不足， 而瓜蒌薤 白半夏汤可弥补其不足 ， 瓜蒌开胸利气 、 涤痰散结 ； 薤 白通 阳豁痰 、 下气散结 ； 半 夏燥 湿化 痰 、 逐 饮 降逆。与小青龙汤合用更 增加 了涤痰通阳散结 的力量 ， 使 痰饮得化 ， 气血得通。因此对于肺心病 急发期 以咳痰喘为主要临床表现的患者 ， 用之最为适宜。 4 、临床体会 ( 1) 无 论有 无恶 寒 发热 等 表证 ， 只要 出现 咳 嗽 喘憋不 得 卧 等证 ， 使用小青龙汤合瓜蒌薤 白半夏汤即有卓 效。不过要 根据表证 的 轻重有无 ， 增减麻桂 的用量 ， 因麻桂 皆辛热耗散之品， 用之不当或过量 ， 势必耗 伤正气 ， 加重病 情。因而表证轻或无表证者 ， 麻黄用量要轻 ， 以炙 为佳 ， 或 去桂 枝 ， 表 证重者 ， 可适 当加重麻桂用量 。 ( 2) 无论有无发热烦躁 ， 皆可加人石膏一味 ， 效果较好。但要注意石膏的用量 。若无发热烦躁者 ，用量宜轻 ， 一般 以 15 —20 克为宜；如发热 烦躁 较 重 可用 到 60 克 左右。其理 在于 ， 石 膏味辛性 大寒 ，与麻 黄相伍 ， 既能宣泻郁 热除烦 ，又能肃 肺 发越 水气 ， 所 以用 量 轻时， 其寒性可被温药所 制 ， 取其辛散之性 ； 用量重时 ， 可 同收宣泻郁热 ， 发越水气之功。 ( 3) 临床加减 ： 痰鸣喘甚者， 加射干、 桑 白皮 、 葶苈子 以泻肺定 喘；咳嗽 重者 ， 加蝉蜕 、 僵蚕 、 前 胡 、 桔梗 、 紫苑 、 冬花等以疏风宣肺止 咳；发热甚者， 加生石膏、 黄芩、 金荞麦 、鱼腥草等清肺泻热 ； 痰多者可合三子养亲汤化痰降气 ； 肿甚畏寒者 ， 可 加炮附子 、 茯苓等以温 阳利水。 王 ， 男 ， 70 岁 ， 2005 年 5 月 9日初诊 。患者慢 支病史 20 年 ， 每年秋至春季病情加重 ， 多次住院治疗。诊断为“ 慢 性支气管炎 、 肺气肿 、 肺心病” ， 一周前因外感 出现发热 ， 喘憋加 重 ， 自服退热 药后发热已退 ， 现仍 咳嗽喘憋 ， 胸盈仰息 ， 痰白质 粘 量多 ， 夜 不 能 卧， 心慌 ， 嗜睡， 纳食可， 大便干， 下肢水肿。血压 ： 115／ 70mmHg， 心率 ： 96 次／ 分 ，律齐。观患 者 面色 紫 暗 ， 颜 面 浮肿 ， 两眼球结膜水肿 ， 口唇紫绀 ， 呼吸喘促 ， 听诊 两肺 呼吸音粗 ， 散在湿罗音 。两下肢 重度水 肿。舌 黯红 ， 苔白腻中间有剥脱 ， 脉弦滑数。 西医诊 断 为 “ 肺 心 病继 发感染” ， 中医诊断为喘证 ， 辨证 为内饮外邪 ， 痰浊壅肺 ， 心 肾阳虚 ， 血瘀水泛。因咳痰喘症状较重 ， 故 以宣肺散寒 ， 涤痰化饮 ， 通 阳散结为法 ， 方用小青龙汤合瓜蒌薤 白半夏汤加减 ： 炙麻黄 6g， 桂枝 10g， 细辛 3g，五味子 10g， 干姜 6g， 瓜蒌 15g， 薤白 lO g， 法半夏 lOg， 苏子 12g， 莱菔子 15g ， 葶苈子 15g ， 桑皮 15g， 冬花12g ， 生石膏 20g ， 太子参 15g， 甘草6g。7 剂 ， 水煎服 。 2005 年 5 月 16 日复诊 ， 喘憋稍减 ， 大便 已畅， 仍 不 能平 卧， 乏力 ， 心慌 ， 嗜睡 ， 咯 白粘痰 ， 球结 膜水肿 、 口唇 紫绀 、 颜 面及下肢水肿皆无 明显改善 ， 舌 黯红 ， 苔 白中间有剥脱 ， 脉 弦滑 数。治 疗 继遵 前 法 。上方去 细辛 、 冬 花 ， 加 炙黄芪20g、 菖 蒲 10g 益 气 化 痰 开 窍。7剂 ， 水煎服 。 2005 年 5 月 23 日复诊 ， 喘憋明显减轻 ， 夜 间 已能平 卧 3 ～4 小时 ， 心慌气短嗜睡好转 ， 口唇紫绀 、球结膜水肿 、 下肢水肿 皆减轻 ， 仍动则喘甚 、 心慌 ， 大便不畅 ， 每 日 1次。舌黯红 ， 苔 白腻 中间剥脱 ， 脉滑数。上方去生石膏 、 干姜 、 菖蒲 ，加当归 15g 活血通脉 ， 枳实 lOg 行气导滞 ， 白芍 15g 敛肺缓急。7 剂 ，水煎服 。 2005 年 5 月 30 日复诊 ， 喘憋轻 ， 夜 间 已能平卧 ， 活动后心慌憋气 明显减轻 ， 大便 已畅， 球结膜水肿消退 ， 双 下肢 轻 度水 肿。舌 黯红 ， 苔 白腻 中间剥 脱 ， 脉 弦 滑数 。上方去枳实 ， 加茯苓 15g、 菖蒲 10g 健脾益气 ， 化痰行水。 |
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