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哈佛公共卫生学院的Walter Willett教授批评指出，新指南无法体现现有科学证据，实际上会伤害美国大众。美国知名心血管病学专家Steve Nissen博士说，仔细回顾整个指南时却发现一个令人不安的事实：这个指南几乎完全缺乏高质量证据，比如拥有关于饮食干预的临床数据的随机对照试验（RCTs），所有的推荐建议都是基于回顾性研究和简单的替代终点研究。阿拉巴马大学及昆士兰大学的专家认为，美国饮食指南咨询委员会（DGAC）采用的科学信息来源即研究是伪科学，存在根本性缺陷，不应成为指南制定依据。耶鲁大学预防研究中心创始主任及非盈利组织“真健康公司”创始人戴维·卡茨在一篇文章中写道，新版指南是“对营养科学家辛勤工作的一种背叛”，“为了有组织的特殊利益团体的利益而有意牺牲公众健康”，“这是美国营养政策的悲哀一天，是公众卫生的悲哀一天”。Nissen博士指责指南证据质量不高，这让一些专家组成员感到很冤枉。DGAC副主席Alice H Lichtenstein则对大家批评新指南不够精确表示不解，膳食指南的重点是从公众健康角度入手，针对的是整体饮食而非具体食物。 由于美国饮食指南这一变化及各方争议，网络上有关胆固醇的议论越来越多，从一开始的切入点是摄入该不该取消限制，后来慢慢被一些伪科学、被蒙蔽的人说成既然摄入都不重要，就无所谓了，“所谓的LDL-C下降很重要，所有的他汀类药物很重要都是药厂基于利益所编织出来的他汀神话”、“胆固醇无害论”、“胆固醇有害是有史以来最大的医学欺骗”、“根本就没有坏胆固醇这一说法”……。有人想，这下我们可以大吃大喝了吧？那么，究竟摄入胆固醇要不要限制呢？这就需要明确膳食胆固醇的摄入与体内胆固醇的合成以及最终与血液中胆固醇的关系。 图1. 体内胆固醇来源 血脂是人体血浆中的胆固醇、甘油三酯和类脂（如磷脂）等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和甘油三酯。正常情况下，胆固醇是人体的重要组成成分，广泛存在于全身各组织中。血胆固醇有两个来源：饮食是人体胆固醇的重要来源之一，人体对胆固醇的需求量大约为每天1100～1700 mg。人体血循环中胆固醇主要来自于两种途径（如图1），饮食摄入和体内细胞合成。从人体自身组织（主要在肝脏、小肠）合成的（如图2），称为“内源性胆固醇”（主要来源），约占75％左右（800～1200 mg），其中肝细胞合成占20％左右，部分血胆固醇来源于食物中胆固醇直接的吸收，约占25％（300～500 mg）左右，称为“外源性胆固醇”。因此，控制循环中胆固醇水平也应从这两个环节入手，即控制食物摄入及减少体内合成。 图2. 胆固醇肝脏合成过程 体内细胞合成的内源性胆固醇，其合成的基本原料是乙酰辅酶A，它来自于葡萄糖、脂肪酸及某些氨基酸的代谢产物。葡萄糖是通过食物摄入的糖类或脂类经过分解再整合，转化为葡萄糖；机体内的脂肪酸大部分来源于食物，为外源性脂肪酸，在体内可通过改造加工被机体利用；氨基酸来源于食物蛋白质消化吸收入血、组织蛋白质分解及体内合成非必需氨基酸。由此可见，虽然决定体内胆固醇水平的主要因素是细胞生物合成，但细胞生物合成胆固醇的原料还是来源于食物，因此，饮食会对胆固醇产生很大影响，长期大量高胆固醇饮食势必会增加人体血循环中胆固醇水平。 好胆固醇与坏胆固醇 血脂是血浆中胆固醇、甘油三酯（TG）和类脂（如磷脂）等的总称。与临床密切相关的血脂主要包括胆固醇和甘油三酯，胆固醇主要可分为高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)。HDL-C可把胆固醇从外周运回到肝脏进行代谢，从而降低周围血管内的胆固醇，减少动脉粥样硬化的发生，保护心脑血管，也被称为“好”胆固醇。相反，LDL-C水平升高，会沉积在血管壁，形成动脉粥样硬化斑块，继而引起冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的发生，因此也被称为“坏”胆固醇（如图3、4）。从1994年开展的4S试验、1995年开始的WOSCOPS试验直至2009年开展的NAPLESⅡ试验等不同时期的大批量、大样本循证试验研究再次肯定：LDL-C是“坏胆固醇”。
实例验证降胆固醇降低心血管事件 血胆固醇对人群健康的影响，特别是对心血管疾病的影响证据确凿。著名的七国研究显示，只有血清胆固醇水平是唯一可以解释各种文化背景下不同冠心病死亡率的危险因素，人群冠心病死亡率随血胆固醇水平的升高而升高。芬兰冠心病死亡率在上世纪60年代末曾居全球首位，在1972年启动的北卡项目带动及5年之后芬兰全国范围推广行动下，通过一切适宜手段对人群血胆固醇、血压和吸烟三个特定危险因素进行综合干预。在饮食建议的指导下，人群饮食习惯发生了显著改变，其中最突出的是来自面包大量涂抹黄油的膳食饱和脂肪摄入量得到控制。在1972～2007年间，仅就北卡省而言，男性的血清总胆固醇水平从6.9 mmol/L降至5.4 mmol/L（即下降了1.5 mmol/L）；与项目前期1969～1971 年相比，北卡省35～64岁男性冠心病死亡率下降了85％，芬兰全国下降了79％。 胆固醇致AS与ASCVD机制 众所周知，动脉粥样硬化（Atherosclerosis, AS）是慢性进行性炎症性疾病，动脉管壁增厚变硬、失去弹性和动脉血管内膜下粥样斑块形成或破裂，管腔狭窄或闭塞，导致动脉供血功能降低，并形成动脉粥样硬化性心血管疾病。动脉粥样硬化性心血管疾病（AS Cardio-Vascular Disease, ASCVD）是AS导致的缺血性或内皮功能障碍-炎症性的各种临床疾病；包括危害人类最严重的冠心病、脑卒中、糖尿病、颈动脉-主动脉-肾动脉-四肢动脉等各种常见的动脉粥样硬化性心血管疾病；是人类健康的最大威胁，是致死致残的最重要疾病，其危险因素高血压、高血脂、高血糖、肥胖代谢综合征、吸烟等，都是慢性病防治的重点。那么，血液胆固醇（坏胆固醇即LDL-C）是如何导致动脉粥样硬化的 呢？到目前为止，动脉粥样硬化的发病机制尚未完全明了，主要学说有： 1.脂源性学说 2.致突变学说 3.损伤应答学说——动脉粥样硬化的炎症学说
4.受体缺失学说 血胆固醇与心血管事件的关系毋庸置疑，而膳食中胆固醇对血胆固醇的影响也不容忽视。大部分前瞻性队列研究和随机对照研究已有充分证据表明，减少胆固醇摄入的膳食模式与心血管疾病风险降低相关。我们不能仅根据某个指南中的某一句话、或者某一项研究，就断章取义、妄下结论，甚至全面否定胆固醇理论，动摇这一基石就相当于否定了科学。美国膳食指南取消胆固醇摄入量的限制，并不意味着可以大量摄入胆固醇，仅仅是把标准放宽了，但指南没有提出具体可以放宽到什么程度，防治心血管疾病的健康膳食模式中，仍然强调低胆固醇饮食。中国与西方饮食文化差异很大，我们不能盲目跟风国外的指南，立足中国国情，要把中国膳食指南的推荐作为主要指导方向，强调全面的健康生活方式干预：合理的膳食结构，增加蔬菜和水果的摄入量；以全谷类食品替代精加工食品；远离反式脂肪；戒烟限酒；加强运动；控制体重，从而降低心血管事件发生率。 to be continued |
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