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讲解：余秋平 整理：丛丽
张仲景所讲的太阳温病，与后世的温病有所不同，它是特指伏气温病。太阳温病的病性与前面讲的太阳中风、太阳伤寒截然不同，但在早期症状上，或有相似，比较容易混淆，故在临床上要注意加以鉴别。太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。[6]
我们前面讲了太阳中风、太阳伤寒，今天我们接着讲太阳温病。张仲景那个时代所讲的太阳温病，与我们后世所说的温病，在内涵上有相当大的差别，张仲景的温病主要是指伏气温病。 众所周知，《伤寒杂病论》的理论来源是“素问、九卷、八十一难”。《难经》里说的很清楚，“伤寒有五，有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”《内经》反复强调，伏气温病的病因有两种情况，一是“冬伤于寒，春必病温”，另一个是 “冬不藏精，春必病温”。 所谓的“冬伤于寒，春必病温”，就是冬天受了寒邪之后，没有即刻发病，寒邪潜伏在体内，郁而化热，到了来年春季时，由于春天阳气升发，或者食用温补药物或食物，伏于体内的邪热，也随阳气上升而升发到了太阳经而为温病。这一条讲的是病因，伏气是其致病因素。 所谓的“冬不藏精”有两种情况，一个是冬季房事过度，伤了肾精；另外一种，是冬天过度运动或者泡脚等，搞得大汗淋漓，或者，冬天时大量使用空调、地暖，室内温度弄得很高，毛孔处于张开的状态，使精不潜藏。以上这些都属于“冬不藏精”。由于冬天没有注意保护阴精，致使阴精相对不足，可导致体内有阴虚内热，阴不潜阳，到了春天阳气容易上浮，发为温病。这一段强调的是体质，阴虚内热的体质更容易发为温病。 “太阳病，发热而渴”，这一段是描述伏气温病的自发病状态。这个病，一起病就见发烧、口渴。我们前面说过，太阳风寒和太阳中风，可以有发热，也可以没有发热，但现在这个病一起病就有发热，而且还伴有口渴。为什么会口渴呢？因为里热已重，并且已经伤了津液。我们前面学习过的太阳中风、太阳伤寒，在病情进展过程中，也可能会出现口渴等郁而化热的情况，但这需要一个过程，需要几天的时间，不会一起病马上就出现口渴。如果一起病就出现了口渴，或者出现舌苔薄白干燥，就表明它不是简单的邪在太阳了，应该是同时兼见里有热了。而且热势如此迅猛，一定是伏气在里，并已经化热，并欲向外透发，不然，里热证是不会出现得这么快的。这时的治疗，单纯解表是不适合的，一定要清里热，并向外透解。 是因为热邪内伏，借春阳升发之机，邪气透发于表，正邪斗争在肌表层次，而表现出类似于太阳表证为特点的疾病，如发热、咽痛等，给人的感觉好像在表浅层次，实际是邪热内伏，故称之为太阳病。 为什么“不恶寒”呢？这里是强调，本病的发病初期就没有恶寒，我们经常说“有一分恶寒，便有一分表证”，说明表证的诊断中很重要的一点就是恶寒，那么为什么太阳温病却没有恶寒呢？我们刚才讲到了，这个所谓的“太阳病”，只是像太阳病，并不是真正的太阳病。它的发病，与前面的太阳伤寒、太阳中风是完全不同的一回事。这个伏气温病的病因不是外邪入表，而是伏邪化热，从里而向外透发于表，也就是说，它是里热证，没有表证，所以，当然不会出现恶寒等表证表现了。当然，如果这个伏邪发病，不是自发病，而是由于外感邪气诱发的，比如当时外感风寒诱发的，那么，这个时候表证与里证会同时出现，那就应该能见到恶寒这一类症状了。 可以用麻杏石甘汤治疗，而这个石膏量，最少要用到60g以上，甚至120g，甚至250g。如果麻黄量大，那石膏更要大一点。麻黄3-6g，用石膏60g一点没问题。麻杏石甘汤体现的是辛透之法，其中，麻黄是重要的透表药，因势利导，助内在的热邪向外透解。虽然麻黄是辛温之性，但有大量的石膏配在里面，整体来看，药性还是凉的，是没有问题的。如果有表证，或表证偏于寒者，用麻杏石甘汤更合适。如果是表证偏于热者，或完全没有表证的，最好借用张锡纯的思路，石膏配薄荷、蝉蜕、连翘、桑叶、菊花这类辛凉透表的药物，效果会更好一些。
“若发汗已，身灼热者，名风温”。我们上一段讲的是自发的伏气温病。这一段是讲解外感引发的伏邪温病的特点。 “若发汗已”，为什么要用发汗的方法呢？因为他出现了外感风寒表证，如有打喷嚏、流清涕、头痛等，所以才用了发汗的方法。张仲景那个时代的发汗药都是辛温发汗药，他是希望通过发汗的方法把表邪给解了。“发汗已”，用了发汗的方法之后啊，马上出现了“身灼热”。我们前面讲过，伤寒是寒邪在表，就该用辛温解表，风寒表证，见汗就解。可是这个表证汗出非但没解，反而出现了“身灼热”。就是这个发热，非但没降下来，反而升上去了，变成了“身灼热”。张仲景用词特别讲究，他这时没用“发热”这个词。“发热”是发烧，发在体表，虽然是高烧40度，刚开始摸上去皮肤挺烫的，但越摸越不烫，这是表热的特点。这里他用了“身灼热”，表示他不仅是头身热，胸腹也非常热，而且越摸越热，就像有火笼朝外面蒸腾一样的感觉，这是里热的特点。光从这个发烧的特点就足以判断阳明里热已经非常严重。也就是说，前面用发汗药是有问题的，这个病应该是个伏气温病，但因为当时医生只注意这个风寒表证了，而忽略了里热的表现，在治疗时，只用了辛温解表剂，没有兼顾到严重的里热证，致使辛温药物助阳化火了，所以，出汗之后，非但体温没降，反而更上升了，里热变得更为严重了。这时候的治疗，一定要注意清里热，石膏可以用到60g，甚至用到200g。 所以，在观察发热时，一定要养成习惯，注意触诊。在儿科，触诊尤其重要，发烧的小孩儿，不仅要摸额头，也要摸太阳穴、胸腹部、手心手背都要摸一摸，感受一下。通过摸，感受病位在哪个层次。如果摸着挺烫的，再摸一摸，就不那么热了，这个热是在肌表。如果摸额头、胸腹部、全身都挺烫，而且越摸越烫，烫得像火烤的一样，单凭这一点，就可以说明里热已经起来了，不用看口渴不口渴的了。另外，小儿食积内热也会有手心发热的特点，有的小儿感冒发烧后，发热很烫，越摸越烫，还有磨牙、口臭、纳差、舌苔厚等，这就是外感兼有食积内热的表现。 本来是一个伏气温病，但被外邪所引发。从表面上看，像似一个太阳病，因此用了辛温解表的方法，这种方法非但没能解表，还助阳化火了，并出现了“身灼热”，这就是伏气温病的另外一种发病形式，它是由外感诱发，故称之为风温。即外有表邪，内有伏热。如果辨证准确的话，这个病的初期是应该以清透为主，应该使用麻杏石甘汤之类才对，而且还要注意适当加大石膏的用量。不应该使用辛温解表药，如桂枝汤或麻黄汤等。 我们来总结一下，前面一共接触到二个病名，一个是温病，一个是风温。其实二者都是温病，只是一个是伏气自发的病，我们称之为“温病”，另一种是由于外邪引动伏邪而发病的，我们称之为“风温”。就疾病本身而言，二者之间没有什么太大的本质的差别。因为，根本病因都是伏气化热，内伏的热邪是发病的根本。所不同的是，一个是自已发病的，一个是被外感疾病所引发。所以在治疗上，基本原则是一致的，都是要以清里热为主，同时要注意因势利导，加用向外透解的药，常用方剂是麻杏石甘汤。 “风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。” “风温为病”——新感引动的伏气温病有什么特点呢？“脉阴阳俱浮”，它有个特点是左右手脉都是浮的。一方面是有新感，另一方面，里之内热有外透之趋势，邪热较盛，故脉浮得特别明显，是一个实证的表现。 “自汗出”，我们在前面的太阳中风里讲到过，但太阳中风叫“汗出”，是有时汗出，有时不汗出，是比较容易出汗而已，它是由于表气不固所致，是虚证，汗或稍凉。风温病中的汗出就不同了，它叫“自汗出”，它是不停地绵绵不断地在出汗，这个汗出是由于里热朝外蒸腾所导致的，汗应该是热的，这种汗是一个实热证的表现。比如给病人摸脉后就发现他的手就已经潮乎乎的，身上摸也是潮乎乎的，过了一好长时间，再摸还是潮乎乎的，这就是温病的“自汗出”的特点。 “身重”。因为里热耗伤津液，身上就出现发紧——活动之后不是特别灵活。 “多眠睡”，是说高烧烧得昏昏乎乎，老是犯糊涂，老想睡觉，喊一喊他才醒一醒。如果完全是里热蒸腾上去，就烦躁、头痛剧烈、呕吐。如果阳明热上蒸，炼液成痰，湿浊上蒙清窍，病人开始恍恍惚惚的想睡觉，或者干脆就昏迷，西医就说是脑炎或脑膜炎的表现。上面这些情况发生的病因，主要还是阳明热，热下去了人就清楚了。如果不兼燥屎的热，用大剂量石膏清热。如果兼燥屎的还要加大黄，大黄既能通便，又长于泻热。如果是阳明热引起的，泻热后，头脑会清醒。 “鼻息必鼾”，感染性疾病打鼾要警惕，它可能是脑炎、脑膜炎的表现。这是痰热上蒙清窍、心窍的特点。 “语言难出”就是热伤津液之后，舌窍不利，话说不清楚，这是典型的脑炎的表现。 上面这条讲的是阳明热邪上蒸，出现脑炎的表现过程，所以你看这里讲的风温，并不是我们平时所说的风热感冒这么轻巧的疾病，风热感冒，或发热，或咽痛等，但传变没有这么快。而温病是素有内热伏在体内，被外邪引发，病势发展迅猛，也是十分凶险的。由于里热先伏在体内，被新感所引动，之后病情急剧发展，并可能会出现多脏器的损害。发病如此之快，与伤寒是有所不同的。有人认为，这是由于温病误治导致的坏病，但从临床来看，温病本身就是有这样的特点，如麻疹、非典等，都具备以上特点。 对于来势凶猛的温病而言，起病后，要么麻杏石甘汤，要么用大剂量的白虎汤加薄荷、连翘这些药，要么承气汤、增液承气汤，根据具体情况来治疗。起病就必须从阳明病治，不能从太阳治。如果表寒未解，还有打喷嚏，流清鼻涕，高烧很重，表闭汗不出，里面里热很重，这时应该用麻黄。如果只有很轻的太阳表证，加点薄荷就行，稍加点麻黄也可以。如果没有明显的风寒，没有明显的寒象，已经微微见汗出，没有明显的浮弦脉，表没闭，就可以直接大量用石膏。以上都是清透的方法，力争邪气向外透解。如果舌苔有些厚，或有胸腹部压痛拒按，就要加大黄。头痛剧烈、呕吐等症，不一定要特别地去关注，只要阳明热降了，人就清楚了。 “若被下者，小便不利，直视失溲”。从条文来说，也没有用下的时机，第一个它自汗出，第二个脉阴阳俱浮，脉没有沉伏，没有沉滑的情况，表示热没有里结，而是热在气分，有向外透解之势。这个热是完全在阳明经，应该是白虎汤证。没有有形的热，没有用下法的机会。如果错用了下法，就把有形的津液伤了。热病最怕伤津液，留着一分津液，便有一份生机，津液一伤了，里热就更重，命就难保了。 伏气温病的辨证中，一要辨热的程度，第二要辨津液伤没伤，第三个辨它有没有伤着下焦肝肾，这几点非常重要。小便量是评价是否津伤的重要指标，小便不利表示津液伤的已经比较重了。“直视失溲”，直视，眼珠转动不灵活，这说明肝阴已伤，已经到下焦了；失溲，大小便已经失禁了。病情发展已经到了脑炎的程度，这个病已经是非常重了。所以这个病只能用大清气分热，或兼滋养真阴的方法，比如白虎加人参汤，白虎加人参汤合增液汤，这种才可能救了他的命，不然可能治不了了。 “若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭”。若被火者，我们现在被火者的机会蛮少的，过去被火的机会比较多，主要用于风寒感冒。这是一种发汗的土办法，过去常用。比如烧炕之后，人放上面去蒸。或者下面烧火，人睡在上面去蒸。我们当地农村有这么一个方法，把一捆稻草放在地上烧，把地烧得滚烫，再架一个木板，人睡在上面，再盖上被子，让他出汗。农村这些办法，现在没有了。但现在会也有类似的方法，比方说艾灸。我在临床上发现很多这样病人，本来看病时辨证是对的，方子用的也是对的，但下次来诊时一看，怎么内热很重了呢，原来这些人在用药的同时，采用了艾灸等办法，身上哪个地方感觉凉、哪个地方感到痛，就用艾灸。艾灸如果用之不当，很容易让热往里传。张仲景在《伤寒论》说了很多用火攻误治的情况，艾灸也算，包括吃的温补之品，如牛羊肉、狗肉等，都会助里化热。 “若被火者，微发黄色”，火攻到里面去了之后，里热就更重了，他会微发黄色，这个微发黄色再朝前发展就是黄疸。在感染疾病中，有很多人出现中毒性肝炎。从中医来看，中毒性肝炎也是外感之邪入里化热的一个表现。 我们很多医生不会治疗感染性疾病，比如在感染性疾病出现中毒性肝炎怎么治疗哇？我们看一下，仲景在哪些地方讲黄疸讲得比较多呀，一个是在阳明病篇、黄疸病篇，还有太阳病篇的血分证，抵当汤证、下瘀血汤证。治疗感染性中毒性肝炎的病人，出现黄疸的病人，一个从阳明治，一个从血分治，是治疗感染性疾病中毒性肝炎非常好的办法。从这条就可以看得出来，他是一个热迫血分，出现了血分有热的黄疸，就是瘀血黄疸，抵当汤、下瘀血汤应该管用。如果热跟湿混在一起，阳明湿热证，就可以使用茵陈蒿汤、茵陈五苓散、麻黄连翘赤小豆汤、栀子柏皮汤。这些问题我们回头再讲。如果大家把伤寒、温病学通了，在遇到西医所谓重症感染性疾病的时候，大胆接诊放胆使用，一样效果很好，该用温病的时候用温病，该用伤寒的时候用伤寒，这个很重要。
“剧则如惊痫，时瘛疭”，“瘛疭”就是抽筋的意思。这个抽筋，还是脑炎。怎么造成的呢？主要是阳明热盛，且阳明之热已经波及到了肝经，另一方面，热邪伤了肝肾之阴，致肝经失养。以我的经验，一般是白虎加人参汤，再加增液汤，再加点钩藤、羚羊角就可以，不必用后世的羚角钩藤汤。羚角钩藤汤是治疗肝经热盛为主的方剂。我们这里是阳明热盛，波及到肝经，伤了肝肾之阴，这个病的治疗重点应该是清阳明之热，兼以养肝肾之阴，用白虎加增液汤为主方应该更好。 我们临床辨证时，首先要辨这个热在哪个地方，要思路清晰，如果是肝经热为主的，羚角钩藤汤当然可以。如果阳明热为主的，要以白虎加人参汤为主。要搞清哪个为主，哪个为辅，哪个是源，哪个是流。我们现在很多医生看病有一个特点，一看人家高烧抽搐，马上就想到羚角钩藤汤或者犀角地黄汤，主次没辨清楚，哪一路没辨清楚，就这样用药，那是不行的。一般伏气温病是阳明热伏在里，肝肾之阴先伤，是以阳明热为主，病的根源是阳明热。 “若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期”。用熏蒸、艾灸的办法，错了一次，还能苟延残喘。如果再错，小命就保不住了。在和外感性疾病斗争，尤其是传染性疾病中，特别特别要注意，千万不要轻易用艾灸的办法，不要轻易用温补的办法。你怎么知道它是伏气温病呢？一起病就口渴、舌干燥、脉阴阳俱浮，自汗出，都是伏气的辨证点。一个外感疾病起病一两天，出现里热很重，脏腑损伤很重，一起病就到肺炎，一起病就到扁桃体化脓，一起病就到了血分病变，一起病就肝脏损害，一起病就出现脑炎，不用讲，不用辨证，它一定伏气温病，就这么简单。一个太阳病，绝对不会入里化热这么快，不会马上损伤内脏。从这个病史的传变发展速度，很快损伤内脏，很热很重，就可以考虑一定有伏气温病的因素在里面。还有一些传染病，如猩红热，一起病就很重，你要考虑它就有伏气温病的因素在里面。 该段长篇大论地谈到了太阳温病的变化特点及误治后可能出现的后果，当然，不误治，按其疾病发展规律也可能会出现这些情况，但可能发展得不是这么快。所以，对太阳温病而言，能早期明确诊断是十分必要的。诊断是治疗的前提，如果能正确地治疗，有可能把疾病控制在萌芽状态，疾病也就不会发展到不可收拾的地步。
最后，有一点，还要请大家注意，张仲景那个时代的温病是伏气温病，与今天我们所说的温病相去甚远，其内涵与我们今天说的春温较为相似。   博士后就读于中国中医研究院，师从仝小林，研究方向糖尿病。博士毕业于南京中医药大学，师从李七一教授，研究方向心血管疾病。目前就职航天中心医院中医科。有长期西医院工作背景，其中有三年多ICU工作经历。曾二次赴同济医科大学附属协和医院学习和进修心血管专科，近4年时间。 余秋平教授致力于经典的研究，对伤寒论，金匮要略、温病、脾胃论颇有造诣。主张“脉证并治”，擅长危难重症的中医会诊。一直从事中医经典的传播，设立及运行网上公众号“余秋平讲经典”，旨在帮助学生及年轻医生培植中医根基。认为经典是临床疗效的根本保障，中医的教育必须走经典之路。 
请注意： 我们将陆续推出余秋平教授的经典讲座实录，请予以关注，请予转发。
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