北京大学人民医院胡大一教授谈硝酸酯类药物的临床规范化应用_小硝谈心

北京大学人民医院胡大一教授谈硝酸酯类药物的临床规范化应用

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丁香园：随着中国老龄化的加剧，冠心病的发病率不断上升，患者群体在不断扩大。对冠心病患者的疾病管理工作就显得非常重要。那么你认为目前国内冠心病疾病管理的现状如何？有哪些亟待完善的地方？

 

胡大一教授：不仅是人口老龄化，而且预防不到位导致冠心病的发病年轻化，很多患者 30 岁，40 岁发生心肌梗死。我想这是两个问题，一个是老龄化带来的负担，一个是不预防，（导致）疾病的年轻化。我们现在是一个堰塞湖的现象, 一方面我们用非常高超的技术，比如用支架溶栓去救治急性心肌梗死，使更多的患者活下来。另一方面用 ACEI，β阻断剂，螺内酯使一些本来预后略胜于肺癌的恶性疾病，现在能存活更长的时间，所以使已经得病的人能够更好地活着。
 

另一方面就是人口老龄化，预防不到位，疾病的年轻化，越来越多的患者走进了带病生存的行列，这样结果出现了一个巨大的带病生存的人群，这是一种现象。第二个，我们现在是前不防后不管，得了心梗就是晚。医院在攀比着毛收入，医生追求生物技术，越来越好的支架，越来越好的药物。
 

丁香园：虽然硝酸酯类药物是心血管疾病治疗中使用最为广泛的一类药物，但我们发现临床上仍然存在一些用药的误区，比如单硝酸异山梨酯的静脉制剂仍然被临床广泛使用。那么对于不同类型或不同给药剂型的硝酸酯类药物，应该注意哪些问题？如何做到规范使用？

 

胡大一教授：应注意的问题：提升医疗服务，应在用药过程中对患者进行提醒和随访。另外医生看病时应该从症状学出发，由症到病，正确的诊断心血管疾病。
 

我觉得药物首先不仅仅是一个药片或者一个静脉注射剂，药物能够用的好也需要 care，我最近一直强调，我们医生看的是病，救的是心，开的是药，给的是情。药物无情，人是有情的。如果药片没有药师的服务，是非常冰冷的，而且无法实现药物的效果。搞不好实现一个硬币的另一面，本来想预防血栓，没管好，发生出血导致病人死亡。
 

我反复讲到药物需要三性的管理，首先是有效性，不论是硝酸酯类的药物还是降压药物，必须个体化，实现疗效，用什么降压药，用多大剂量能把血压控制好。用硝酸酯类药物，用多大剂量能把心绞痛控制的更充分，能把缺血控制的更好，这需要个体化，个体化需要一个服务过程，不可能一个医生一见面开个药单，那不叫处方。

第二是药物的安全性，药物的相互作用。我们知道，硝酸酯类药物跟西地那非绝对不能合用的，如果合用有可能导致严重低血压，有致死的后果。我们谁来提醒这个事情，还有我们知道药物的相互作用会导致严重的不良反应。所以安全性，我们根本就没有一个完整的、来主动管理和服务，来保证用药安全的体系，基本不存在 。

第三个就是依从性，中国的患病率只有 2%，得了冠心病只有 27%，所以总体来讲，世界有的药，中国很快就有，什么药新，什么药贵，中国卖的最快。
 

硝酸酯类药物，在心绞痛，缺血，心力衰竭治疗过程中，除了利尿剂，血管扩张药，包括硝酸酯类静脉用药依然是一个很重要的药物。还有我们知道对心绞痛，心肌缺血的控制。硝酸酯类药物还有一个特性，耐药性问题。如何使用规避他的耐药性。硝酸甘油还有副作用，比如很多患者，不是很多，至少部分患者会有剧烈的头痛，难以忍受的头痛，不愿意用药，如何帮助患者从小剂量开始，逐渐能够耐受这个。如果你没有这个服务，患者肯定把药停了。他吃了头疼他就不会吃了。

所以，硝酸酯类药物，从另一个角度，是一个经典的代表。一个是整个药物没有药师的服务; 第二个，这是一个传统老药，所以喜新厌旧的人不会喜欢旧药, 嫌贫爱富的人不会喜欢便宜药。而且我们现在很大的一个问题，比如硝酸甘油体现在对心绞痛的控制，那么这个患者是不是心绞痛，焦虑会导致胸闷、胸疼，可能有些患者去门诊看病，他根本就不是冠心病也给他开了硝酸甘油。一个年轻女性，没有任何症状，女性经常会有假阳性 ST 段变化，再加上晚上胸闷、胸疼，也开了硝酸甘油。一个患者放了支架，支架很好，他没有缺血，没有心绞痛，但是他对支架不放心，他老觉得支架会出事，他也会感到胸闷、胸疼。这个跟心绞痛已经不一样了。

我们医生三分钟看一个病人，没有仔细问，而症状学对一个病人最重要，医生看病一定先看症状，从症状才能到病。患者不会告诉你：医生我得了冠心病，医生我得的是肾脏病，他只能说我胸闷、胸疼。他是以症状，不舒服来看病的，而恰恰我们医生不仔细问症状。如果你不能判断他是否真正是心绞痛，那这个药很可能就会出问题。

丁香园：随着对硝酸酯类药物作用机制的研究进一步深入，其治疗用途也在不断扩展。能不能请您介绍一下这方面的前沿进展？

 

胡大一教授：我觉得药物没什么特别进展。更主要的是回归用药问题，这个药的两个适应症很清晰，一是治疗心绞痛，二是治疗心力衰竭, 可以有静脉制剂，是一个血管扩张药，减轻心脏前负荷。现在问题在什么呢？我们临床医生过去用硝酸酯类药物是非常认真的，因为那个年代没有这么多的支架，冠脉造影，有了这些东西是好事，是进步。但是目前的医生更多的关注解剖学的变化，比如血管狭窄 70% 是不是应该放支架，本来可能不需要放，但是他更多的关注解剖学。

目前我们的医生，我们的医疗体系不关心患者的生活质量，不关心患者的运动能力，而硝酸甘油经过后来的不断研究，不像β受体阻滞剂和 ACEI，不是改善预后的药，没有直接的改善预后的作用。但它更多的作用是至少不会恶化疾病预后，更满意的控制心绞痛的症状，让患者活的更愉快，减少患者的痛苦，提高患者的生活质量。
 

再一个，它有助于帮助患者控制心肌缺血。从这个角度，也是更多的提供一些安全，还有它可以提升患者的运动能力。所以，这方面，比如现在很多大医院，就没有来评估硝酸酯类药物在病人最能实现的价值，一，不重视；二，把一些评估手段废弃不用了。这个检查非常简单。
 

我当医生的时候，这是我们做的最多的。现在就被这些 CT，核磁、造影（代替）。没有人关注运动能力和症状是否能够充分缓解，缺血是否满意控制，这一方面就没有人关注。所以，我觉得现在硝酸酯类药物遇到一个比较尴尬的阶段。
 

于是我们呼吁我们医学不是创新，而是回归人文，回归临床，回归基本功，更多去关爱患者能不能解除痛苦，症状能不能控制的更充分，还有提升他的生活质量和运动能力。