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“不负初心”一北京中医药大学国医堂坐诊带教的 总结报告（之三）：在带教过程中发现 同学们普遍存在的几个问题 西安中医赵红军 2015年，北京中医药大学举行了首届全球遴选特聘教授的活动，经过材料初审、学科评议和专家委员会评审三个阶段，经过现场诊病、面试答辩等层层环节，我有幸成为最终的46位临床特聘专家之一，并按照合同约定的内容（要求全年出48个半天门诊），于2016年8月3日至17日，在北京中医药大学国医堂第一次坐诊带教，现在把我这次坐诊带教的相关情况，以及我的一些感想、建议，给大家汇报如下。 三、在带教过程中发现同学们普遍存在的几个问题
这次我坐诊，国医堂刚开始安排的同学主要是北中医针灸系的硕士研究生居多，后来还有其他老师介绍的同学也有跟诊学习。同学们的学习热情是非常高涨的，她们积极写病历、贴耳穴、取针等，配合我做了很多工作，在此非常感激。
但在跟诊带教的过程中，我也发现了同学们不同程度地存在的一些问题，需要指出来的是，同学们存在的问题，不是偶然某一两个同学存在的问题，而是具有普遍性；不是同学们个人的素质问题（能考进北中医的硕士本身就说明了她们的素质没有问题），更不是老师的问题，我个人认为，主要是教材和我们中医教育的整个体制出了问题，这才是重中之重。现在我把跟诊中出现的问题，简单总结为以下几点，期望能有利于更好地做好以后的坐诊带教工作，有利于同学们以后的学习提高，能为以后的中医教改，提供一些参考。
1、不能熟练地运用中医思维，书写中医特有的四诊病历，以此来辨证论治。
我们知道，中医病历和西医病历是有很大不同的，中医病历更重视四诊，除了围绕患者主诉进行有针对性的问诊之外，还要重视患者全身的不适症状，比如大小便，睡眠，以及舌象脉象等四诊资料。比如患者来看青春痘，那么她这个痘痘的颜色（鲜红热多，色淡寒多）、大小（斑多肺胃，疹多心肝）、部位（额头心肺，面颊阳明，两侧少阳，下巴少阴等等），都和分析病机辩证用药有密切的关系，那么她这个痘痘发痒（风盛则痒）还是疼痛（诸痛痒疮，多属于心），对于分析病性也是密切相关的，而不是只写西医的病名就OK。如果只写西医的病名，而不问不写的主要症状，比如鼻炎，不问是鼻塞还是流涕，流涕是清涕还是浊涕；比如胃炎，不问是胃疼还是胃胀，是泛酸还是烧心，等等，那么这样写出来的病历，就会陷入无证可辨的尴尬境地，是没有办法具体分析和辩证用药的。那么我们中医的特色辨证论治、异病同治和同病异治也是没有办法体现出来的。丢失了中医的特色，疗效也就无从谈起。
传统中医非常重视问诊，问诊古人总结了“十问歌”，十问歌有非常科学的内涵，一定要引起重视，非常熟练。现在同学们不太会问诊，和不了解、不重视十问歌有很大的关系，从这方面体现出来的其实是大家对于传统中医思维的缺失和丢失。十问歌第一句“一问寒热二问汗”，这一句就非常要紧。同学们可能会想，她是来看妇科的，看杂症，看跌打损伤的，寒热和出汗是感冒外感病才需要询问的内容，和内科妇科杂症又有什么关系呢（典型的西医思维）？另外还有口干不干？饮水多少？这都是中医病历必须要问到和落实具体写到病历上的具体内容，不能因为你主管臆断，觉着这可能和她的疾病没有关系就不问，也不能因为患者说这些都大概正常，然后你也不详细深入再问，觉着这些都可有可无，可写可不写，因此记录病历的时候就有很大的随意性，这些都是不正确的。我们要知道，“汗血同源”，出汗多少和是否口干、饮水多少，反应的是体内津液的存亡，再加上身体的寒热情况，是判断表里虚实、营卫气血的重要指征。如果这都可以不问、不写，他是颈椎病，你如何判断是该用葛根汤呢？还是用桂枝加葛根汤呢？他是肠胃病，你不问是否口干，不看舌像，如何判断是该用黄连、黄芩还是干姜呢？这样你写的病历就不能指导辩证，不能把具体的处方用药落到实处。
不能运用传统中医的思维书写病历，由此造成的临证之际不会辨证论治，遇到西医的病名一头雾水，“老虎吃天，无从下手”，这具体体现在8月16日下午，一个叫董某的“黑变病”患者身上。患者患糖尿病多年，同时还有甲减等多种疾病，常年服用西药，后来逐渐出现了一些副作用，包括现在的主诉，面部越来越黑，西医给出的诊断是黑变病（但服用西药无效）。学员写好病历之后，我乍一看，也是无从下手，因为病历的四诊不全，特别是遗漏了患者经常容易外感，而且有哮喘病史，夜晚容易咽喉发痒、有痰、咳喘，以及有荨麻疹病史，皮肤经常发痒，出汗后发痒严重等辩证的重要指征，因此我重新进行了梳理，再进一步补充问诊，这样最终找到了病机。结合患者外有营卫不和（容易感冒、多汗、皮肤发痒），内有湿热（舌苔厚腻，有白疹，大便粘，小便黄），阳明燥热（口干、便秘、消谷善饥、胃灼烧）等病机特点，给出了桂枝汤合三仁白虎汤，太阳阳明合治的治疗方案。患者为黑变病，黑的部位主要为面颊，为阳明经所主，从这一点看，用白虎汤也是有依据的。同时又结合耳穴泻血，患者第二天泻血的时候，就说晨起发现面颊黑的地方已经有转淡的迹象了。这是运用中医思维，治疗西医诊断出的疾病的一个很典型的案例。
建议：中医教育应该重视医案教育，开设医案课，指导同学们运用中医理论，学习中医思维，从理论过度到临床。
2、对阴阳五行等基本概念不清，中医基础理论薄弱。
阴阳五行是中医的根本，是中医基础理论的重中之重，但完全相反，对阴阳五行的认知和理解，是同学们普遍存在的薄弱环节。当然不是北中医的同学存在这个薄弱环节，这是全国中医药大学学生普遍存在的现象，具有共性。造成这个现状的原因，毫无疑问，主要出在教材身上。对于阴阳、五行，这个传统哲学文化的基本概念，支撑中医大厦理论的基石，教材的相关论述只有薄薄的两三页，远远没有给予应有的地位、引起足够的重视，也没有论述清楚。
《黄帝内经》说：“阴阳者，天地之道也”，“察色按脉，先别阴阳”。我在《和谐养生-中医不是传说》一开篇就说：“阴阳、五行，宇宙万物的宏观大道”。可现在的问题是，究竟还有几个人把阴阳、五行上升到了“道”的高度来理解的？学习中医，如果把这些最基本的问题不搞清楚，临证之际就会茫然，不会辨别阴证阳证、阴虚阳虚，不会用中医的思维去结合临床实践，脱离了阴阳五行这些最基本的理论基础去搞临床，只能是空中楼阁。
来跟我学习的学生很多，刚一来我都要问两个同样的问题，一是：“你认为阴和阳的本意（注意我问的是本意，就是本来的含义，本来面目，最初始的含义）是什么”？答案是五花八门的。有说阳是男人，阴是女人的，有说阳为热情、光明，阴为消极、阴暗的，有说阳是火，阴是水的，如此等等。其实，答案很简单，阳的本意就是太阳（阳字怎么写），阴的本意就是太阴（阴字怎么写），太阴就是月亮，所以阴阳的本意就是月亮和太阳。说阴阳的本意是太阳和月亮，是有深厚的天文学基础的，这现在基本已经是业界的共识了。中医是实实在在的学问，不是虚无缥缈的，阴阳五行不是一个个纯粹的理论和符号。中医理论是建立在“天人合一”基础上的宏观的理论，要讲天人合一，对人体生理病理影响最大的天体莫过于日月和五星。没有天哪有地，没有日月地的相互平衡而和谐的运动，怎么会营造出适合人类生存居住的基本条件呢？至于同学们回答出来的阴阳的其它解释，那其实都不是阴阳的本意，而是阴阳的引申意义了。回答错了并没有什么，因为教材本来就没有说清楚，但是通过这个问题，却说明了大家对这个问题也许本来就缺乏深入的思考，没有引起足够的重视，暴露出了大家知识结构的欠缺之处，这才是给我们最大的启发。
第二个问题是：“我们知道在阴阳学说里面阳升阴降，那么脾为阴，为什么能升？胃为阳，为什么能降？”对于这个问题，回答是五花八门的，但同样很少有同学能抓住要领。因为她们没有意识到，阴阳学说里面的“阳升阴降”，这是指得“孤阴”和“孤阳”（“孤阴不生，孤阳不长”）；而脾为阴反升，胃为阳反降的阴阳，指的是生命状态的阴阳，不是孤阴孤阳。生命状态的阴阳是“交合”之后的阴阳，是太极图里面的阴阳，是“体阴而用阳、体阳而用阴”，是和没有交合的阴阳，完全不是一个概念！但是同学们都没有认真考虑过这个问题。假设这是一道考试题的话，能给多少分呢？其实出现这个问题的主要原因，还不在同学们身上，还是处在了教材身上，因为教材在讲阴阳学说的时候，从阴阳概念到运用阴阳理论解释人体的生理现象，存在着两个知识断层：一是“太极理论”（太极是生命的本源，把太极不说清楚，就说不清楚阴阳），二是“体用理论”，体用理论是用阴阳学说阐述人体生理病理现象，以及藏象、经络、气血都要用到的基本理论，而教材压根连提都没有提到！因此造成了同学们的知识断层，和遇到问题时的囧境。
试想，阴阳五行都是中医最基本的基础理论，尚且存在这么多的问题，其它中医理论还存在多少问题，这也就可想而知了。把这些问题不从源头上搞清楚，不但自己学中医茫然，而且会给攻击中医的人造成口实，会失去中医理论的存在的科学基础，会造成很大的笑话，不可不引起我们的重视。
在坐诊带教之余，我和来正华老师有过几次交流，也给同学们做过一些讲解，特别是来正华老师从天文的角度给同学们讲解了阴阳、五行的起源等问题，对大家启发很大，在此表示感谢！
建议：加强对中医基础理论基本概念的研究和阐述，如阴阳、五行、三焦、命门、经络等；增加教材阴阳五行的论述篇幅，特别是要引入和论述清楚“太极”和“体用”理论。
3、对针药结合、各种针法结合灵活掌握不够，对耳穴疗法不够重视，实践技能缺失。
在带教的过程中我发现，同学们对针药结合重视不够。这个既有从理论到临床过度时候的生疏、不够熟练的问题，其实更重要的还是我们当今教育体制、大学中医教育学科专业的设置问题。古人云：“一针二灸三吃药”，可见，对于传统中医而言，针药本来就是一家，是密不可分的。只要能治愈患者的疾病，该用什么就用什么，怎么样快就怎么样来。在《伤寒论》里面，也有用针法的；唐代大医孙思邈，被后世尊称为“药王”，但孙思邈是针灸、艾灸、火罐并用，甚至还用耳穴疗法（在耳朵里面塞药治疗黄疸），是针药并用、各种疗法综合运用治病的典范；近代黄竹斋主治中风偏瘫，享誉海内外，但他并不局限与只用针灸，他运用续命汤的经验同样丰富、老道。但是，我们现在中医药大学的专业设置，很明显地把针灸、临床分开了（中药另当别论），我们的医院，把针灸科独立为一个单独的可是，这些都是有问题的。造成的现状是，我们针灸专业的学生，对于基础理论、方剂、药物不是非常重视和熟悉，对脉诊重视不够或者认为针灸不需要把脉，等等。
现状各种新针法层出不穷，这是个好现象，可以弥补传统针灸的不足，提高临床疗效。但如果基本理论不扎实，就会邯郸学步，把同学们看得眼花缭乱，无所适从。传统针灸和各种新针法是源和流的问题，一定要运用最基本的阴阳五行理论、藏象学说和经络理论，把各种新针法熔于一炉，掌握各种针法的适应症（每种针法都有优点，同时也有不足），这样才能临床应用最大化，胸有定见而使用自如，提高临床疗效。
耳穴是非常简便的一种治疗方法，不论是辅助诊断还是治疗，都非常实用，也容易掌握。但我发现同学们对耳穴疗法普遍缺乏了解，重视不够。须知，咱们同学是北中医针灸专业的硕士研究生，也许其它学校和专业的学生或许有情可原。同学们把更多的时间投入到了外语、西医课程上了，把更多的时间投入到了写论文做实验上去了，而在学习中医的时间上实在太少太少。耳穴效果要好，一是定位要准确，二是选穴和治疗方法很要紧。同学们对于耳穴定位基本都是大概知道，具体说不清。一个耳朵那么小，上面有200多个穴位，常用的也有七八十个，这就要求一定要有专业培训，不能想当然，想贴哪儿贴哪儿，要知道“失之毫厘，差之千里”，患者月经提前，要贴内分泌穴，你给她贴到卵巢穴，只会适得其反。患者脸上长斑长痘，这就需要耳穴的面颊区泻血，一定得把血泻出来才能效果好，你只贴上去当然效果有限了。耳尖泻血对于急性疼痛、发烧、高血压以及中风急性期的抢救等病症，都有非常重要的应用，效果很快捷，一定要引起足够的重视，不会掌握这门技能，实在太可惜了。这次坐诊带教过程中，就有耳穴泻血治疗一例急性偏头痛和耳朵疼的案例，是李同学给患者泻的血，当时就收到了非常明显的效果，参看整理的那个医案。
脉诊也是同学们普遍的欠缺之处。这个问题有两方面的原因，一方面和阴阳五行一样，教材本身就对于脉诊没有论述得很清楚，不到位。脉诊在四诊里面，占据非常重要的地位，临证处方疑似之际，脉诊往往起最后的决定作用，不可轻视。但是我们教材有关脉诊的理论，只有薄薄的几页（就那薄薄的几页有的同学还没有背熟和领会清楚），对于脉诊的理论基础、定位，脉象主病都没有论述清楚。教材对脉诊的最大缺漏在于，没有从气的角度，把脉象和脏腑经络气血的升降出入讲清楚（脉是流动的，左右手是有很大区别的），只讲了一个个孤立的脉象和主病，这样同学们学到的知识就是残缺不全的，没法在临床上具体应用。另外一方面，脉诊的学习只有书本理论不行，一定要有临床实践的机会，最好是跟诊学习，勤于把脉，多揣摩领会，熟能生巧。而这些机会对于同学们而言是可遇不可求的，一次跟诊能有几个同学呢？还有更多的同学没有办法跟诊和进行跟深入的学习。这都是要在以后的教改和坐诊带教中探讨解决的问题。
建议：中医教育需要改革，各个专业不需要分得太过于清楚，尤其是针灸和临床专业不必分得太清，针灸专业本不必学那么久；要减少理论学习的时间，减少西医和外语课程的时间，增加临床实际技能的学习时间。 4、应练好“内功”，提高和患者的沟通能力，增进医患和谐。
怎么样和患者进行比较顺畅的沟通，是年轻中医需要加强的一项临床技能。而这，是同学们的弱项或者说是缺陷所在了，这在书写病历以及和患者的沟通交谈之中，可以很明显地暴露出来。
这个情况在8月11日下午初诊的患者王某身上表现得非常明显。这是一位老病号，以小腹发凉7年为主诉就诊，同时还患有心绞痛、膝关节发凉疼痛等多种病症，久治不愈。学员问诊写病历的时候，问得多了患者就很不耐烦，说“病历上不都写着吗？你不会去看，怎么还要老问？”学员辩解说：“病历上写的是病历上写的，但我还要根据你现在的陈述来写的。”患者满脸不高兴，不愿再说（临床上这种情况时有发生，这多半是由于患者多年就医未效，对疾病能否治愈和对医生丧失信心所致）。我就在旁边，眼看着这个病历不能顺利完成，就及时对学员说：“你写病历的时间太长了，但是没有抓住要点。你问的太多了，患者是个疑难病，得病时间长了，情绪不好，你要以柔克刚，不要和患者顶”。我这话是对学员说的，其实也是说给患者，果然，患者一听我这样说，马上态度就转变过来了，说：“你说这话我爱听，确实是这样的。”我说：“你过来吧，我来给你写病历”。我一边把脉一边问诊，患者就很配合。我仔细给患者解释了他的病理，久治未愈的原因，给开出了桂枝去芍药加附子汤的处方。患者一看处方，只有10味药，一划价，5付药不过45元钱，大为感慨，说他看病看了这么多年，有名气的专家看过无数，一开药大都是二三十味四五十味的，象我这样开药的还是第一次遇到。我微笑着说：“我感觉你的病问题不大，先吃药吧。”患者心情很愉悦地走了，和刚来时候的态度大相径庭。五六天后这位患者来复诊，反馈服药已经见效，病情开始好转，我们医患双方都很高兴。但若试想一下，假若刚开始写病历的时候，就闹出一点小矛盾出来，气氛不是很和谐的话，怎么可能取得这样好的效果呢？
总结我给这位患者诊疗的过程，除了语言的安抚之外，问诊和写病历的过程也很重要。学员们现在写病历和患者沟通的时候，问诊和望诊、脉诊严重分离，这也就是我曾经在一篇文章里说过的“视而不见听而不闻”的问题。就是问的时候只是机械地问，写的时候只是机械地写，给人的感觉是就好像一问一答的机器一样，或者象“审讯”一样，完全忘了要做到“四诊合参”，完全忘了跟你面对面的是一个心理活动异常丰富的活生生的病人。跟诊过我的学员都知道，我习惯左手把脉，同时右手记录，一边把脉，一边望诊，同时结合我望诊和脉诊的信息，看有什么异常，然后有针对性的来问诊，在患者回答的时候，就已经同时记录到病历上了。这样不仅可以节约时间，而且能抓住疾病的要点，增加患者的信任度，有利于辩证分析。举几个再简单不过的例子，你看到她的额头长痘很多的，就要问她是不是经常上火长痘（好多学员视而不见，病历上完全不存在，或者认为和疾病关系不大，或者粗心，但这有可能是你辩证和处方的证据之一）；你听她说话的时候语声特别低微，就要询问她是否经常疲乏无力、胸闷气短，因为这有可能是补中益气汤的应用指征（异病同治，你不管他是什么病，只要符合气虚下陷的病机了就可以用）；你把脉他右关脉特别滑大有力，那么就要问他是不是经常胃胀难受，消化不好。如果患者的回答是肯定的，那么你后面的问诊就会顺畅轻松的多了，如果不是，你再详细分析，但不论如何，这样带着问题去问诊，不论对于医患沟通，还是对于你分析病机，辨证论治，都会带来和你机械问诊完全不一样的良好效果。
中医和西医不同，其中之一是中医对仪器的依赖很小，与此同时，你要完成整个诊疗过程，当然地对中医师个体素质的要求很高。你不用仪器，通过望闻问切初步的四诊，就要分析辩证患者的病机所在，其难度是可想而知的。正由于此，患者来看中医，本身对中医师的期待值也是要远远高于西医的。因为，当今社会科技高度发达，西医高度发达，还有多少人随随便便来看中医呢？来看中医的大多数都是一些疑难病症，或者西医认为一些无法治愈的疾病，或者患者曾经四处求医，久治不愈，都是一些老病号。俗话说：“久病成良医”，那么这些患者来就诊，他是有备而来的，他看过大大小小的医院，数不清的中西医的专家，做过无数次的检查，带着一大堆化验单、病历、处方等等，他需要一个说法，你这个说法不给他，后面的治疗可能就没有办法继续的。
尤其是一些纠结的患者，或者一些看着同学们年轻，因此带有挑衅心理和言行的患者（在我们医馆曾经发生过一个产后患者写病历的时候问我们学员-一位中医执业医师，很明显地带有挑衅性质的轻蔑地问她“我是来看子痫的，你知道子痫吗”，由此导致这个病历没有办法写好，这确实是患者的问题），同学们一遇到这种情况，往往就觉着头疼，不知道如何处理？
所以我经常说，医生是个特行，不是人人都可以成为一名合格的中医的。学医行医要“上知天文，下知地理，中晓人事”。“上知天文”，你要知道一年四季的季节气候对人体生理病理的影响；“下知地理”，你要知道一方水土养一方人，患者的疾病和地域、饮食习惯密切相关，你一定要充分地了解它，才不至于处方开药出现失误；“中晓人事”，就是患者的声色形态、言谈举止、生活习性，等等，你要通过望诊、闻诊的初步判断，大致先知道他是“五行人”里面哪一行的人，然后根据不行类型人的特点，采取不同的沟通方式。
火行人性格急躁，你要慢慢地和他说话，他急你不急，你要引导让他也慢下来；金行人刻薄，他刻薄你得宽厚，不要锋芒鄙陋，针尖对麦芒，不要和患者顶起来了，要学会以柔克刚；土行人多思多虑，优柔寡断，甚至语无伦次，你得诱导她，让她有条理地陈述病情，你要跟着她的思绪走让她“叨叨不休”的话，一个上午看不了几个患者；水行人阴气较盛，沉默寡言，你得提高嗓门，适当时候得鼓励他，让他把心扉敞开，给他一点阳光（所以说从患者见到医生的那一刻起，这个诊疗其实已经开始了，问诊的过程实际上已经开始在治病了）；木行人性格敏感，年轻小伙子易冲动，年轻女性则娇气，这也不行，那也不行，最考验医生的耐力和对患者的驾驭能力，如果你在和患者沟通写病历的时候都出了问题了，那么后面的诊疗是没有办法继续下去的。有些性格极端的患者，说话三言两语不合，甚至会怒颜相对，不辞而别；或者有些患者勉强暂时接受你的治疗方案，但往往看一两次，再渺无踪影，这样不论对于患者还是医者，实际上都带来了损失，对医者而言是时间和精力上的损失，对患者而言还有白花钱和病情的延误，等等，这都是最不应该出现的，应该极力来避免。
所以我说过，行医之人要练就“火眼金睛”，要“眼观六路耳听八方”，最起码你要熟知你的患者，你要知道你救治的对象是一个什么样的“人”-五行人的哪一种？这个对于你和患者沟通以及分析病情、辩证用药，都是至关重要的。（有关五行人的详细说明，可以参看我《和谐养生-中医不是传说》上篇的最后一页，此不赘述。）
曾经看过一个视频，香港医学院校的学生在上临床之际，都要经过一个专门的培训，那就是由老师扮演各种各样的“调皮捣蛋”的言辞犀利的患者，故意刁难你，看你如何来应对，由此提高你的应变能力。我觉着这个方式真的是挺好的，咱们不妨借鉴，这对于从理论过渡到临床的年轻医师们而言，真的是很有必要。
古人云：“前三十年读万里书，后三十年行万里路”，又云：“读万卷书不如行万里路，行万里路不如名师指路，名师指路不如阅人无数”，对于行医而言，真的如此，阅历非常重要（如果你没谈恋爱，没结婚生孩子，那么让你去看儿科、妇科，是不可想象的）。这就要求同学们在学好基本理论的基础上，一定要多跟师临床，多看，多练习，同时多读读有关社会、哲学、人文方面的书籍（尤其是理科学医的同学尤其需要加强这方面知识结构的不足），这样才能完成从理论到实践的过渡，和你的患者建立和谐的医患关系（良好的医患关系是疾病康复的前提），给他（她）们看好病，同时你也成就为一名合格的中医，良医。
建议：掌握五行人望诊的要点，不同的人应用不同的接诊方法；问诊应结合望诊和脉诊，充分和患者沟通；多读有关社科人文的书，多跟诊，增加阅历，弥补知识结构的欠缺。 编辑声明 |
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