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我常常与身边的中医师探讨医理。有一次我正与一位同道聊天，恰好一位冠心病的患者求诊，该患者胸部偶有闷痛，虽暂无不适，但舌象瘀暗，脉涩，双手不暖，低血压。便随手处方血府逐瘀汤，所用药量皆为常用量。 处方：柴胡10g，枳壳10g，桔梗10g，牛膝10g，红花5g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，生地15g，甘草5g，黄芪20g，升麻5g，陈皮5g，干姜5g。五剂，日一剂，分两次温服，服后再诊。 同道看后，微微一笑。我便问，有何好笑？同道便与我说起一件小事。 在他自己的门诊刚刚建成的时候仅有他一人坐诊，那时诊病、开方、抓药、记账都是他自己一人承担。门诊刚开的第一天就有一位冠心病的老爷来看病，症状与我今天的病人很相似，同道诊脉后也处方血府逐瘀汤，药量与我现在所处方剂无异。可是由于门诊刚刚成立，设备没有检查，同道并不知道药房中的电子秤显示的数字其实是实际重量的两倍！就是电子秤称的10克柴胡，实际是5克柴胡。虽然当时就感觉抓出的一剂药总药量很少，但由于缺乏经验，也没有在意。到了晚上检查仪器的时候才发现了这个问题，这让同道十分惭愧，十分懊恼，就是说当天的前来看病病人都只是用了一半的药量！本想通知患者们，但又没有他们的联系电话，幸好看的患者不多，并且开的方子都只是3剂。 3天后首先来复诊的是冠心病的老爷，他满脸堆笑，说这药效真不错，手都开始暖和了，胸也不怎么刺痛了！这让同道也很诧异，一半的药量也有效吗？后来他翻阅《医林改错》的原文，发现原文中血府逐瘀汤的原方都仅用一钱两钱，药量很小，但用起来效如桴鼓，而自己之前用量都偏大，不合书本的原意，再看李东垣等一些大家处方用量都不大。这件事情之后，他改变了原来处方的风格，不仅血府逐瘀汤的药量变小，他在诊病处方时，都注意突出主要矛盾，而其他药量都用很小，但喜欢用对药角药来相互辅佐，如此可保持处方的专一性又保持综合性，比如在治疗风温、乳娥时，处方银翘散，他常常把金银花、连翘作为君药，皆重用到15~30克，而其他药物则都是1~5克，并且薄荷常配伍钩藤，牛蒡子常配伍玄参，芦根常配伍茅根，淡竹叶常配伍栀子等等。 同道的这番话如同醍醐灌顶，他提醒了我3个关键点： 1.药量轻重 药量的掌握一直都被许多医家所重视，甚至视为不传之秘。同道的处方方式让我想起不少用药量轻少的大医家，如叶天士、王孟英、施今墨、蒲辅周、岳美中等等，岳美中甚至在《岳美中医话集》中专门强调“处方遣药要学会用量轻”。但主张用药宜重医家也不少，比如张锡纯《医学衷中参西录》认为“尝思用药所以除病，所服之药病当之，非人当之也，乃有所用之药本可除病，而往往服之不救，间有激动其病愈加重者，此无他，药不胜病故也，病是当其药而绰有余力，药何以能除病乎？”，又如当代的火神派、扶阳派用药猛而量大，药量常超出常规。 医家们的不同看法其实没有对错之分，就像武林高手有人用剑有人用刀，其实关键点在于医家对病理与药理的掌握，更重要的是经验与习惯。而在临床中对于不同病症的处方剂量掌握应如何学习，我觉得必须跟师与多看名家医案，吸收前人的经验。比如我个人喜用轻量的药对来代替重量的单药，就常看《施今墨对药》，并且在看医书与医案时也常留意医家的用药习惯与用药组合，学习他的方式与用量，不要觉得费事，其实是走捷径。 2.处方的专一性 处方的专一性非常重要，处方可以综合但不能没有主次。同样举一个血府逐瘀汤的真实案例，某次治疗肋间神经痛使用了血府逐瘀汤，患者只喝三剂就感觉疼痛及发作频率减轻了六成，后我在原方上加了通阳之品，如薤白、桂枝一类，结果患者服后无效，再换回血府原方，又见效。这件事一开始让我想不明白。之后一次我自己出现了反复干咳，便书方杏苏散合止嗽散自服，服药后果然觉咽痒症状缓解了许多，后因伴有咽痛，便在原方加了薄荷，结果这一加，整个药煮出来后气味都变了，原来陈皮、苏叶等一类的气味完全被薄荷掩盖，这药喝到咽喉就没有了之前的止痒止咳的感觉。 自此，我就知道为何之前血府加薤白一类药物无效。血府中以活血药为主，活血药都会有相似的特殊的气味，煮出来的汤剂气味也纯一，能入血分活其血，而通阳之品气味也有其特殊性，特别如薤白、桂枝一类气味浓烈，通阳入气，加入活血药中则气味相争，可能不入血反入气，失去了汤方的专一性。如果想既活血又通阳，则应该先明确病机，一者为主一者为辅，主者量大，辅者量少，尽量保持汤方的气味专一。 3.疾病的主要矛盾 诊治疾病要抓主证。如何抓住疾病的主要矛盾，是需要对疾病熟悉并经过临床的大量积累与训练的，正是“学字费纸，学医费人”。来诊的病人常常千奇百怪，病人的症状也常常“散在分布”，因为中医并非专科，病人头晕呕吐，不能把头晕治了，再叫病人去消化科开药。要把四诊的信息综合分析，是否应该关联，是否应该割裂，何者最急，何者为根本，做到心中有数，有了主要矛盾，治疗的大方向就不会偏差。针对主要矛盾，处方用药要专一，有主次，治疗之后看有效无效就知道自己辨证对不对，如果用药杂乱，治疗之后也无法总结，药力分散，药不胜病，病程延长。在用药主次上，《石室秘录》的处方用药方式就很有特点，辨准一病，用药重者金银花也可达一斤，轻者用量仅一钱两钱，辨证简明扼要，用药精确、分明。 附:《处方药量大小之我见》 作者：孙经善、刘桂华、孙忠康 |
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