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中医临床遣方用药应特别注意药量的大小变化，这是祖国医学长期积累的实践经验。我们常看到一张处方上，有些药竟用一两至数两，有些药只用一钱或数分。这种大小悬殊，决不是无原则，无目的地乱用，而是辨证处方，据证用药，或大或小，或多或少，皆有规范。 处方中之小量，是说一张处方中多数药量是大的，而少数则较轻。在什么情况下使用较轻药量呢？也没有绝对规定。根据临床经验，大致有以下几点： 一、反佐宜用小量 有些大寒或大热证候，若单用“正治”法，就要发生格拒现象。为了避免这一现象，在大剂温热药加入少量寒凉药；大剂寒凉药加入少量温热药以反佐之外，起到诱导引药深入，不致药性与病性发生格拒。反佐用小量，除药味少量也小以外，还有药味少而量非小的含义。所谓小是与大量寒凉药或大量温热药相对的而言，如白通加猪胆汁汤，方中猪胆汁和人尿并非小量，但与温热药相比，量仍是小的。左金丸重用黄连之苦寒泻火，降逆止呕，少佐吴茱萸之辛温以开郁散结，下气降逆，用吴茱萸就是反佐法，但量是小的。这两种情况在临床上应据病情而斟酌应用。 二、升提中气宜用小量 治疗中气虚而下陷，根据“陷者举之”的治则，在补中益气药中加入升麻、柴胡以引中气之陷而上升，疗效颇佳，但升、柴用量不宜大。如补气升肠饮（人参一两，生黄芪一两，白术五钱，川芎三钱，升麻一分）升麻只用一分。傅氏解释方义曾说：“此方纯于补气，全不升肠，即如用升麻一分，亦不过引气而升耳。盖升麻之为用，少则气升，多则血升也，不可不知。”从临床经验来看，升陷剂中升、柴用量虽然不能局限于一分，但确实不宜过大。 三、疏利气机宜用小量 凡气机因腻滞而不畅者，皆宜用小量理气之品以疏利之。如滋补剂中用小量理气药以宣畅呆滞，祛湿剂中用小量理气药以鼓荡气机。莫看用量小，作用甚大。 四、醒脏腑之困或唤起脏腑之性 所谓“醒”和“唤”是激发之意。脏腑功能因某种原因而陷于困顿不振的状态（本处是指慢性病症，不包括休克）。治疗除辨证用药外，在一些情况下还应加入小量激发之品，以便促进脏腑功能的恢复。如脾气虚弱，健运乏力，食纳减少，兼有湿象者，临床治疗在健脾益气的方药中，往往佐以小量草果、菖蒲、木香等以醒脾困，比单纯健脾益气效果要好得多。又如肝血不足而性失条达，可在补肝剂中加入小量柴胡、薄荷、独活等以唤起升发条达之性。滑氏补肝散之用小量独活，就是“假风药以张其气也。”但这与疏肝解郁之剂意义所不同，彼在疏肝郁，此在唤肝性。 五、引火归元宜用小量 阴虚于下，火浮于上，此非火真有余，乃肾阴不足，阳失恋火不归宅而上浮。常以小量桂、附加于壮水药中以引火归元，“导龙入海”。 六、助气化作用宜用小量 所谓气化，简言之，就是体内某些物质化为气，气又化为某些物质，也就是饮食物在体内化气、吸收、成形、排出的变化过程。气化过程的维持主要依赖命门原气与宗气。若气化失常，就要出现代谢过程障碍，功能失调。比如膀胱气化失常，最易发生小便不利。因此在治疗上要辨证求因，审因论治，湿者渗利，热者清导，阴虚者壮水，阳虚者补火。为了助膀胱气化功能，即使用渗利和滋阴之剂，亦常加入小量桂或附，或桂附兼用以启肾之气化。在这种情况下使用桂附，不宜大量。 七、兼治标证宜用小量 治标治本，抑或标本同治，俱应依据病症的具体情况而确定，其用药分量大小，也应依据病症的具体情况而确定。一般说，标症不太主要，或标的症状虽显，但不是主要矛盾，若标本同时治疗，而治标药味不宜过多，药量也不宜过大。如顺肝益气汤治疗妊娠恶阻，方中陈皮只用三分，砂仁只用一粒，神曲只用一钱，而人参、当归用至一两，熟地用至五钱。因为本病多是肾水不足，肝血太燥，脾胃衰微，不胜频吐。故重用滋养阴血和补气之品以治其本，仅少佐以开胃之品兼顾其呕恶之标。故傅氏云：“此方平肝则逆除，补肾则肝燥息，补气则血易生。凡胎病而少带恶阻者，俱以此方投之，无不安。”临床上像这类处方不为少见，具有主次分明，功用协调，方不板滞之特点。 他如气病及血，血病及气，阳损及阴，阴损及阳之症，皆应标本兼治。但所及之处，为害尚轻，而治疗就不能平分秋色，当大则大，当小则小。如补阳还五汤证，是元气亏损，半身无气，无气则不能动，不能动即成半身不遂。故重用黄芪四两，以峻补其气，其余活血通经药物皆为小量。此因气虚而致血行不畅，自然补气是主要矛盾了。 此外，剧毒药，某些芳香开窍药之用小量，不在此例。 【本文选自《张磊医案医话集》，人民卫生出版社，作者：张磊。人卫中医编辑整理。 |
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