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慢性浅表性胃炎
一、通降论……治疗慢性胃炎
在中医长期临床实践中，对于慢性胃炎的治疗，从胃之生理病理出发，创立了“通降论”，即生理上以降为顺，病理上因滞而病，治疗上以通祛疾，强调在治疗过程中，始终以“通降”二字为本， 以开其郁滞、调其升降为目的。此外，还始终重视气血及肝木在慢性胃炎治疗中的影响。中医用此法在临床治疗中取得了良好疗效。具体可概括如下。
（1） 以降为顺：慢性胃炎病位主要在胃，而胃生理上主受纳、腐熟水谷，为水谷之腑，传化物而不藏，以通为用，以降为顺。《伤寒论》曰：“津液得下，胃气因和”，叶天士云：“脾宜升则健，胃宜降则和”，由此，胃和的关键在于胃气润降；再者《灵枢.·平人绝谷》曰：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居。”胃肠这种“更虚更满”的特点就在于“降”，降则生化有源，出入有序，不降则传化不由，壅滞成病。故临床治疗慢性胃炎，应时刻注意胃以降为顺的生理特点。
（2） 因滞而病：胃为传化之腑，只有保持舒畅通降之性，才能完成纳食传导之功。若邪气犯胃，使胃肠失去“更虚更满”之通降作用，胃气不降，则可见《灵枢·胀论》所述“胃胀者，腹满，胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难”之胃病典型病理表现。再者，胃失和降，脾亦从而不运，致使脾胃枘运相协、升降相因的功能失常，气机壅滞，日久则水反为湿，谷反为滞，气病及血，可见“湿阻”、“食积”、“痰结”、“血瘀”等病理产物，从而加重病情，使病机复杂。故在临床治疗上，必须抓住胃的病理特点“滞”这个字，注意“腑以通为补”的特性，始终以“通降”为其治疗总原则。
（3） 以通祛疾：从上述胃之生理特点，可在胃主纳，喜通利而恶壅滞，一旦得病，枢机不运，只入不出或少出，则无法再纳；只有胃气和降，腑气才能通畅，胃才能发挥其纳运的正常生理功能。故在慢性胃炎的治疗上始终着眼于“通”，以调畅气血，疏其壅滞，消其郁滞，并承胃腑下降之性，推陈出新，导引食浊瘀滞下降，给邪以出路；但通降并非一味单纯地通降攻泄，而是审因对症，因势利导，注意辩虚实寒热、在气在血，脏腑标本等，并遵循广义的通法，即调气和血，调血以和气，上逆者使之下行，中结者使之旁达，虚者助之使通，寒者温之使通。由于寒则凝而不行，热则壅而失降，伤阳者滞而不运，伤阴者涩而不行，所以慢性胃炎无论虚实寒热，内有郁滞是其共同特征，故治疗上或以补虚，或以祛实，或通补并用、标本兼顾，总以复其通降为要，以“通为其治疗之本。
（4） 重视气血：《灵枢·五味》曰：“五脏六腑皆禀气于胃“，且自古医家多认为”有胃气者生，无胃气者死“，再者《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，以上均说明胃炎多气多血之腑，胃内气血的状况决定胃之强盛衰弱。慢性胃炎之致病因素不论情志不遂、饮食不节，还是冷热失常、劳倦过度等，均可使胃之气血功能异常而发病，且病久入络，而慢性胃炎一般病程较长，故常病及血分。因此，在治疗慢性胃炎时十分重视调理气血，认为胃病以气血调畅为要，通过调理气血，复其通降，使气滞消而免生血瘀之变，又可因气行而助血瘀消散。然调气活血孰轻孰重，往往要视患者具体病情而定，或调气以和血，或调血以和气。
（5） 疏调肝木：《景岳全书》云：“善治脾者能调五脏，即所以治脾胃也；能治脾胃而使食进胃强，即所以安五脏也。”强调胃与其他脏腑的生理病理关系，而其中与脾胃关系最为密切的当属肝。《内经》有“土得木而达”、“土恶木也”等论述，说明肝气宣达，则脾胃升降和顺，中焦气机顺畅，胃乃能受纳传化物；若肝失疏泄，气机郁滞，则可见木郁土壅，而致脾胃功能失常。由于现今社会生活工作紧张，压力较大，情志因素对脾胃病的影响越来越突出，故在慢性胃炎的治疗中，除始终以“通”为本，以气血为要外，还应注意调理肝木，以使全身气机疏畅，脾胃自安，升降复常。
【常用方药】
1、 常用药物
（1） 理气活血通降：胃为多气多血之腑，以通降为顺，且久病可入络，故临床上治疗慢性胃炎除特别强调一个“降”字，以疏其壅塞，消其郁滞外，还应注意调理气血，从而达到气行血畅，常用药物有苏梗、香附、陈皮、枳壳、大腹皮、香橼皮、佛手、炒五灵脂、生蒲黄、金铃子、延胡索、制乳香、制没药、刺猬皮、炒九香虫、桃仁、红花、丹参等。
（2） 清热化湿：或因饮食结构改变，或因胃气郁滞日久，致火郁、湿阻等，慢性胃炎患者以湿热者多见，故临床上治疗时可酌情加用清热化湿类药物，如川连、黄芩、山板子、滑石、厚朴、荷梗、藿香、佩兰、清半夏、茯苓等。
（3） 疏肝解郁：由于情志因素在慢性胃炎 发病中影响日趋明显，且脾胃之升降功能有赖肝气之条达，故临床上对于情志因素影响较明显者，可酌加疏肝理气之品，以达到事半功倍之效，常用药物有金铃子、延胡索、香附、柴胡、绿萼梅、八月札等。
（4） 养阴益胃：胃喜润恶燥，且久病易耗伤胃阴，而致胃阴不足，，胃失润降，受纳失司。故临床治疗上，除防止过用辛燥之品劫胃阴外，，可酌加滋养胃阴之类药物，如北沙参、麦冬、石斛、乌梅、白芍、芦根、甘草等。
（5） 常用药物：枳壳与大腹皮行气消胀、利水消肿，香橼皮与佛手疏肝理气，胃止痛，紫苏梗与藿香行气止痛、消肿除满，枳实与全瓜蒌破气消积、宽胸散结、润燥通便，旋覆花与广郁金行气降逆、化痰行水、下气散结，刺猬皮与九香虫被祛瘀血、通滞气止痛止血，马尾连与吴茱萸清肝和胃、制酸降逆，木香、扁豆与砂仁健脾理气、醒脾开胃、和中止泻，山板子与黄芩清热解毒。泻火凉血，萆薢与晚蚕沙祛风湿、利关节、和胃降逆、利湿化浊，酒军与槟榔疏导化滞。
2、 常用方剂
（1） 加味香苏饮（胃苏饮）：紫苏梗、香附、枳壳、大腹皮、香橼皮、佛手各10g，橘皮6 g，砂仁、炒鸡内金各5 g等。用于胃病初起，而由情志不遂、胃气壅滞所致者，以胀为主。
（2） 加味鸡内金散：鸡内金5 g，香橼皮、砂仁、莱菔子、枳壳、大腹皮各10 g，沉香2 g，全瓜蒌15 g等。多用于胃病初起，而由饮食不节所致，见消化不良者。
（3） 金延香附汤：金铃子、香附、陈皮、枳壳、大腹皮、煅瓦楞、炒板子各10 g，左金丸、香橼皮、佛手各5 g，延胡索粉5 g（冲）等。用于胃病脘胀痛之气血瘀阻型，以痛为主，痛有定处如针刺。
（4） 刺猬皮香虫汤：炙刺猬皮、炒九香虫、炒五灵脂、延胡索、佛手各5 g，金铃子、香橼皮、香附各10 g，制乳香、制没药各3 g等。用于胃病之血瘀入络型，胃痛不胀，刺痛难忍，食后为甚，呕血或便血者。
（5） 黄芪建中汤：黄芪30 g，桂枝、高良姜、金铃子、延胡索、香橼皮各10 g，白芍15 g，炙甘草5 g，大枣5 g，饴糖（冲）30 g。用于胃病脾胃虚寒型。
（6） 加减益胃汤：北沙参、麦冬、石斛、金铃子各10 g，丹参、白芍各15 g，香附、甘草各6 g等。用于胃病胃阴不足型，见胃腕隐痛、灼热心烦、口燥咽干等阴虚内热症状。
【验案分析】
某某，女，26岁，1年前因饮食失节，而致胃病，经中医诊断为“慢性胃炎”屡经西药治疗，一直未能控制。1977年7月9日就诊，如下：胃脘痛较剧，闷胀不舒，拒按，时有嗳气，四肢倦怠，口舌干苦，食欲不振，大便干结，带下多而色黄，小便色黄灼热，舌红苔腻，中心稍黑，脉细滑而数。证属湿热壅滞脾胃，升降失司。治以清热化湿，理气导滞。处方：苏梗、香附、陈皮、黄芩、枳壳、大腹皮、神曲各10g，大黄6 g，砂仁5 g，桑枝15 g，每日1剂，水煎分2次服，6剂。
服后症状明显好转，继服前方6剂后胃痛基本控制，善饥思食，纳谷较佳，继用五味异功能散加鸡内金善后，随访1年，痛未作。
【按语】脾胃乃人体气机升降运动枢纽，脾以升为健，胃以降为和，脾升胃降，清浊才能不致相干为病。本病因饮食失节，致脾胃升降失司，湿热中阻，胃失和降，突出体现了胃以降为顺，因滞胃病的生理病理特点；治疗上，以香苏饮合大黄黄连黄芩泻心汤使气机流畅，肝气条达，体现了胃病治疗以“通”为本的特点，且考虑到肝木与脾土的关系，通过疏调肝木而达到脾胃升降复常之动。
四君子汤活用……治疗慢性胃炎
【绝技妙法】
（1）治胃十法：治胃法在临床上应用范围极其广泛，多年的临床经验，把胃病治疗方法归纳概括为十五法，治疗脾胃病，随证加减多获良效。虽云治胃十五法，概言之则为清、行、消、运、和、涩、润、燥、降、止、驱、化、补等十五法。其中化法中含有化瘀和胃法，化湿清胃法，芳化胃浊法。具体十五法为:疏肝和胃法（适用于肝胃不和证）、散寒温胃法（适用于胃痛寒凝证）、补中益胃汤（适用于胃痛中气下陷证）、滋阴润胃法（适用于胃痛胃阴不足证）、消食泻胃法（适用于胃痛食积证）、化瘀活胃法（适用于胃痛瘀血证）、温和暧胃法（适用于胃痛虚寒证）、化湿清胃法（适用于胃痛湿阻证）、清热泻胃法（适用于胃痛实热证）、芳化胃浊法（适用于胃痛湿浊证）、疏气降胃法（适用于胃痛气逆证）、化痰顺胃法（适用于胃痛痰饮证）、、驱蛔安胃法（适用于胃痛蛔虫扰胃证）、止血护胃法（适用于胃痛胃络损伤证）、解毒养胃法（适用于胃痛毒物损伤证）等等。
（2）调和气血：临床上慢性胃病症状复杂，但以脾胃气虚为主者居多。脾胃气虚，运化失常则痰湿易生；升降失和则中焦气滞，故本病病机为本虚标实。在健脾益气的基础上加养血活血之品则可提高临床疗效。慢性胃病多存在气血凝滞不通的瘀血症状，瘀血是各种致病因素形成的病理性产物，这是活血化瘀法在胃病中应用的共同基础。应用活血化瘀法时，勿忘调理脾胃，只有脾胃功能得以恢复，气血运行得以通畅，瘀血才能消散更速。气为血帅，活血必先理气，故在应用活血化瘀法时，应辅以理气药，气行则血行，血液运行通畅，瘀血自然消失。
（3）调节饮食：胃病发作多与饮食不节有关，故治胃病除用药外，调节饮食也十分重要。如胃病泛酸者， 主食应以面食为主，餐前一小时可吃苏打饼干或烤面包片以中和胃酸；对多数胃病患者桪一日三餐吃七分，饱细嚼慢咽，克服偏食，食物温度适中，以清淡易消化饮食为主，不可过量饮酒吸烟，少吃或不吃油炸炒辛辣甜腻之品，少喝浓茶、咖啡、冷饮、果汁等。
【常用方药】
活用四君子汤。人患病的原因很多，但都是在脾气虚弱的基础上受邪。故治病首先要固本，固本首先要健脾。所以，中药处方中，多以四君子汤主方加减应用，并且在具体应用时，常有所变通，随症加减。
（1）药物组成的变通：四君子汤中用党参10-30g，以健脾益气；若元气大亏，常用红参10-15g，另煎兑入，以大补元气；难辩寒热，改用太子参20-30g，以气阴双补；口干舌燥，改用北沙参20-；大便干燥改为玄参30g，以养阴，直折上炎之虚火。白术，视病情而用，大便干者用白术，大便软者用炒白术，大便溏者用焦白术，大便稀溏而排便次数多者改用苍术，若为萎缩性胃炎则用莪术。茯苓用量15-20g，若有水肿者改用茯苓皮，兼有失眠改用茯神，若有舌生疮或胃肠湿热者改用土茯苓。甘草为调和药，一般用生甘草，用量5 g左右，伴恶心呕吐者宜减量用；大便干者和脾虚者可用蜜炙甘草；若胃肠湿热，舌苔黄腻者用六一散。大量甘草久服可引起浮肿，使用时当注意。组方时多与丹参同用，活血化瘀，改善脏哭器的血液循环。
（2）兼调肝气：肝藏血主疏泄，脾胃主受纳，肝所藏之血全赖脾胃滋生，脾胃升降纳运功能，全赖肝木之气以疏泄。肝气郁结，肝失疏泄，可表现“肝木克土”、“木不疏土”之病，若脾胃虚弱，化生气血无源，可病及肝，而致肝血不足。故治胃病同时，要选用疏肝理气的柴胡、青皮、香橼、佛手、郁金等中药，同时进行必要的心理治疗，调节情志。
临证加减：食欲不振，脾胃气虚，加木香、砂仁、鸡内金、炒三仙；胃痛怕冷，脾胃虚寒，加桂枝、炒白芍、干姜、炮附子；胃部重坠，中气下陷，加黄芪、升麻、柴胡、枳壳；头晕眼花，气血两虚，加当归、川芎、白芍、熟地；失眠多梦，心脾两虚，加酸枣仁、夜交藤、五味子。两胁胀痛，肝脾失调加柴胡、白芍、郁金、枳壳。
【验案分析】
陈某，女，15岁，初诊日期2003年6月。患者胃脘疼痛反复发作10余年，加重2周余。面黄消瘦，吃冷食后加重，恶心呕吐，无反酸烧心及嗳气，纳差眼可，大便不规律，偏干，日1次。舌淡，苔白，脉细弦。胃镜诊断：慢性浅表性胃炎。处方：党参、丹参、陈皮、姜半夏、厚朴、鸡内金各10 g，生白术、茯苓、元胡、赤白芍各15 g，炙甘草6 g，炒莱菔子20 g，焦三仙各10 g，旋覆花、生赭石各10 g，7剂，每日1剂，水煎取500ml，分3次温服。药后胃痛消失，无明显不适，苔白，脉弱。给予香砂养胃丸以巩固疗效，嘱病人饮食有节，细嚼慢咽。忌辛辣生硬难消化之品。
【按语】
脾胃为水谷之海，气血生化之源，本病基本病机是脾胃虚弱，故治以补气健俾，和胃降逆。方以香砂六君子汤加理气降逆之枳实、厚朴、旋覆花、代赭石。胃病治疗重在补脾胃、调气机，从本病例可略见一般。脾胃气虚，不能行使其运化水湿的功能，水湿内停，气机不利，浊气不降，胃气失和，可在脾胃气虚的基础上合并湿滞。症见胃脘痞满隐痛而无规律，食欲下降，便溏。口中乏味，嗳气泛恶，病性属本虚标实，临床治疗多补泻兼施。故以六君子汤健脾益气化湿，解决脾虚水湿不运的问题。同时加枳实、厚朴，炒莱菔子，降气和胃，除中焦湿邪气滞；焦三仙、鸡内金消食化积，增强食欲，诸药合用，共奏健脾益气、止呕之功。
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