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引言 2011年夏天，我在西药房审核发药。有一天有一位年轻的妈妈来给她6岁的宝贝儿取药，我记得这个患儿临床诊断是风热感冒，处方中有痰热清注射液。在发药的时候，这位年轻的妈妈突然问我：她小孩有G-6-PD酶缺乏，痰热清这个药是西药还是中药呢，她的小孩能用吗。这个问题一下子把我问住了，赶紧的看了一下痰热清注射液的说明书，功效是清热解毒化痰，不良反应和禁忌症里并没有提及G-6-PD酶缺乏不能使用啊，好在我在大学上课的时候老师有提到过G-6-PD酶缺乏者要谨慎使用金银花和含金银花成分的制剂，仔细看看说明书，痰热清的成分中包含有金银花，所以我当时联系了开处方的医生，跟他沟通说明了患儿的这种特殊情况，医生也同意了我的观点，停掉了给这个患儿使用痰热清注射液的医嘱。 那么问题来了，G-6-PD酶是什么呢？为什么G-6-PD酶缺乏者不能使用金银花和含金银花成分的中成药呢？仔细翻翻一些药品说明书，也很少有提及G-6-PD酶缺乏者用药方面的资料。 无独有偶，最近大家比较关注的茵栀黄注射液，其中修订的说明书中提到：其他：有溶血反应、黄疸一过性加重、中毒性表皮坏死松解症、肾功能异常个案报告。这里提及了溶血反应，因为茵栀黄注射液成分中也包含有金银花。 流行病学 G-6-PD是葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的简写，是催化磷酸戊糖途径的关键酶，n催化6-磷酸葡萄糖转换为6-磷酸葡萄糖酸，并生成还原型辅酶Ⅱ(NADPH)。NADPH可以维持谷胱甘肽(GSH)的还原态及保护细胞免受氧化损害。 红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏是一种遗传性溶血性疾病。该病世界各地均有分布，全世界大约有2亿人有G-6-PD缺陷，但不同地区、不同民族间的发病率差异很大。高发地区为地中海沿岸国家、东印度、菲律宾、巴西和古巴等。在我国，主要见于长江流域及其以南各省，以四川、广东、广西、云南、福建等地发病率较高，北方地区较为少见。3岁以下患者占70％，男性占90％。成人患者比较少见，但也有少数病人至中年或老年才首次发病。由于G6PD缺乏属遗传性，所以40％以上的病例均有家族史。本病常发生于初夏蚕豆成熟季节，绝大多数病人因进食新鲜蚕豆而发病。 遗传学 在遗传学上，本病为X连锁不完全显性遗传病。G-6-PD基因位于Xq28,男性的发病率高于女性。杂合子具有不同的表现度，男性杂合子和女性纯合子均发病；女性杂合子亦可发病，主要取决于其缺乏G-6-PD的红细胞数量在细胞群中所占的比例。按照WHO标准化的生化方法研究，迄今已发现400多种G-6-PD变异型，其中有20多种能发生溶血，其余的则酶活力正常且无临床症状。正常白种人和黄种人的G-6-PD为B型，正常黑种人约30%G-6-PD为A 型。我国人中已发现的变异型达40种以上，如香港型、广州型、台湾客家型等。根据酶活性和临床表现可将G-6-PD分为5大类： 1、酶活性严重缺乏伴有代偿性慢性溶血 这一类属非球形细胞溶血性贫血，其酶活性几乎为0，无诱因亦可发生慢性溶血，我国人中的香港型属于此类； 2、酶活性严重缺乏（＜正常的10%） 摄食蚕豆或服用伯氨喹琳类药物可诱发溶血，我国人的台湾型属于此类； 3、酶活性轻度至中度缺乏（正常的10%-60%） 伯氨喹琳类药物可致溶血，我国人的广州型属于此类； 4、酶活性轻度降低或正常 一般不发生溶血，正常人的A和B型属于此类； 5、酶活性增高 此类极为罕见，且无临床症状。 发病机制 本病发生溶血的机制尚未完全明了，目前主要有以下两类： 1、服用氧化性药物（如伯氨喹啉）诱发溶血的机制 G-6-PD是红细胞葡萄糖磷酸戊糖旁路代谢中所必需的脱氢酶，它使6-磷酸葡萄糖释出H ，从而使辅酶Ⅱ（NADP）还原成还原型辅酶Ⅱ （NADPH ）。 NADPH是红细胞内抗氧化的重要物质，它能使红细胞内的氧化型谷胱甘肽（GSSG）还原成还原型谷胱甘肽（GSH）和维持过氧化氢酶（Cat)的活性。 G-6-PD缺乏时， NADPH生成不足，GSH和Cat减少，当机体受到氧化性物质侵害时，氧化作用产生的H2O2不能被及时还原成水，过多的H2O2能够使Hb变性、沉淀，形成不溶的变性珠蛋白小体沉积于红细胞膜上，从而改变了红细胞膜的电荷、形态及变形性；过多的H2O2亦作用于含-SH的膜蛋白和酶蛋白，使得膜脂质成分也发生变化。上述这些作用最终将造成红细胞膜的氧化损伤和溶血。 2、蚕豆诱发溶血的机制 蚕豆浸液中含有多巴、多巴胺、蚕豆嘧啶类、异脲咪等类似氧化剂物质，这些可能与蚕豆病的发病有关，但很多G-6-PD缺乏者在进食蚕豆后并不一定发病，所以目前认为蚕豆病还有其他因素的参与，这还有待进一步的研究。 临床表现 患者在进食蚕豆后数小时至一天内突然发病，前驱期主要表现为不适、厌食、精神疲倦、低热、眩晕、恶心、烦躁、口渴、胸闷、腹痛，继之出现黄疸、贫血、血红蛋白尿，尿呈酱油色，此后体温升高，倦怠乏力加重，可持续3日左右。与溶血性贫血出现的同时，出现呕吐、腹泻和腹痛加剧，肝脏肿大，肝功能异常，约50%患者脾大。严重病例可见昏迷、惊厥和急性肾衰竭，若急救不及时可能1～2日内死亡。有些病情较轻者出现上述症状后可自愈。临床上主要症状和体征是面色苍白、轻度黄疽、尿呈红茶色或酱油色、肝脾肿大等；重者如不及时抢救或处理不恰当，可因循环衰竭而死亡。根据诱发溶血的原因不同，可分为以下几种临床类型： 1、伯氨喹琳型药物性溶血性贫血 主要是由于服用某些具有氧化特性的药物而引起的急性溶血。此类药物包括：抗疟药（如伯氨喹琳、奎宁等）、镇痛退热药（如安替比林、非那西汀等）、硝基呋喃类（如呋喃西林、呋喃唑酮等）、磺胺类药、砜类药（噻唑砜等）、萘、苯胺、维生素K3和K4，奎尼丁、丙磺舒、川连、腊梅花、金银花等。常于服药后1-3天出现急性血管内溶血。有头晕、厌食、恶心、呕吐、乏力等症状，继而出现黄疸、血红蛋白尿，溶血严重者可出现少尿、无尿、酸中毒和急性肾功能衰竭、本病的溶血具有自限性是，轻症的溶血持续1-2天或1周左右，临床症状逐渐改善而自愈。 2、蚕豆病 蚕豆病常见于10岁以下小儿，以男孩为多见。常在蚕豆成熟季节流行，主要是进食蚕豆或蚕豆制品（如粉丝）而致病。母亲食蚕豆后哺乳也可使婴儿发病。通常于进食蚕豆或其制品后24-48小时内发病，表现为急性血管内溶血，其临床表现与伯氨喹琳型药物性溶血相似。 3、新生儿黄疸 由G-6-PD缺乏引起的新生儿黄疸并不少见。感染、病理产物、缺氧、给新生儿哺乳的母亲服用氧化性药物、或新生儿穿戴有樟脑丸气味的衣服等均可诱发溶血，但也有不少新生儿黄疸病例无诱因可查。新生儿黄疸主要症状是苍白、黄疸，大多于出生2-4天后达高峰，半数患儿可有肝脾大。贫血大多为轻度或中度。血清胆红素含量升高，重者可导致胆红素脑病。 4、感染诱发的溶血 细菌、病毒感染如沙门氏菌感染、细菌性肺炎、病毒性肝炎和传染性单核细胞增多症等均可诱发G-6-PD缺乏者发生溶血，一般于感染后几天之内突然发生溶血，溶血程度大多较轻，黄疸多不显著。 5、先天性非球形细胞性溶血性贫血(CNSHA) 可分为两型：磷酸已糖旁路中酶的缺陷所致者称为Ⅰ型，其中以G-6-PD缺乏所致者较为常见；糖无氧酵解通路中酶缺乏所致者称为Ⅱ型，以丙酮酸激酶缺乏较为常见。 Ⅰ型患者自幼年起出现慢性溶血性贫血，表现为贫血、黄疸、脾肿大；可因感染或服药而诱发急性溶血。 诊断要点
治疗 1、一般治疗 尽量避免感染，禁止使用抗疟药、奎尼丁、磺胺类、解痉镇痛药、硝基呋喃类、维生素K3和K4等药物，避免食用蚕豆，避免使用樟脑丸。在急性溶血期间应供给足够水分。 2、药物治疗 无溶血者不需治疗，如果出现溶血给予补液，注意水电解质平衡及肾功能衰竭，特别应注意补充碳酸氢钠，防止血红蛋白在肾小管中形成管型，防止肾功能衰竭，纠正酸中毒。可以给予5%碳酸氢钠3-5ml/kg静滴；短期使用氢化可的松静滴，可减少红细胞的破坏。 3、输血
4、肾功能衰竭 密切观察尿量，若尿量＜100ml/24h，应警惕急性肾功能衰竭的可能。此时，要严格控制补液量和速度，以防发生肺水肿及心力衰竭。同时可用低分子右旋糖酐静滴，改善微循环。若无尿伴高血钾时，应行血液透析或腹膜透析。 预防 在G-6-PD缺陷高发地区，应进行群体G-6-PD缺乏症的普查；已知为G-6-PD缺乏者，应避免进食蚕豆及其制品，忌服有氧化作用的药物，并加强对各种感染的预防。 夫妇双方或任一方有G-6-PD缺乏者，孕母于产前2-4周在专业医生的指导下每晚服苯巴比妥，可减少新生儿黄疸。分娩时取脐血做G-6-PD缺乏症的筛查。母产前及婴儿忌用氧化性药物或使用樟脑丸储存衣服，孕母忌吃蚕豆及蚕豆制品。 小结 G-6-PD缺乏需要谨慎使用的西药目前报道得比较多，而在中药和中成药这一方面的研究尚不多，笔者建议医师在使用时中药和中成药时要特别谨慎，尤其要仔细询问患者的病史、家族史，了解患者是否有G-6-PD缺乏的情况，同时也特别期待我们的药品说明书也能有关于G-6—PD缺乏用药方面的研究资料，这样可以为医师开处方、药师审核发药时提供依据。 附：含金银花成分的常用中药注射剂 双黄连注射液、注射用双黄连（冻干）、茵栀黄注射液、清开灵注射液、痰热清注射液、热毒宁注射液、脉络宁注射液等。 了解更多药学资源信息，欢迎关注公众号：药师360。 |
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