【原】岳金波：食管癌放射治疗——M.D. Anderson Cancer Center放疗中心

来源：《肿瘤医学论坛》201508期

食管癌是我国常见的恶性肿瘤，根据世界卫生组织的报告，全世界约50%的食管癌发生在中国。笔者受国家留学基金委资助，得益于恩师于金明院士推荐，有幸在世界久负盛名的德州大学安德森癌症中心（MDACC）学习，师从放疗中心临床主任廖仲星教授，现将MDACC食管癌放射治疗总结如下。

总体治疗原则

对于Tis或T1a早期食管癌，可给予食管内镜黏膜切除术（EMR）或消融术，对于T1bN0早期食管癌可给予根治性手术。对于局部晚期食管癌患者，MDACC曾尝试过给予根治性同步放化疗，然后随访，如肿瘤复发则给予挽救性手术。目前MDACC的常规治疗采用术前放化疗+手术（Trimodality)的综合治疗原则。术前同步放化疗后给予食管镜，CT或PET/CT检查，根据患者同步放化疗后疗效判断和手术风险决定是否给予手术，手术通常于同步放化疗结束后6周进行。如有手术禁忌证，则采用根治性放化疗。

食管癌放疗剂量和同步化疗方案

MDACC术前放疗剂量通常采用50.4 Gy/28F， 1.8Gy/F，常规分割； 尽管MDACC放疗中心牵头的INT0123临床试验应用PF方案，28d为一周期，但在临床实践中，通常应用每周化疗方案，以更好的达到对放疗的增敏作用。鉴于紫杉醇等新药的出现，目前MDACC在临床实践中更常用多系他赛+5FU作为同步化疗方案，其中多系他赛 20 mg/m2/每周一，5Fu 300mg/m2/天，每周一~五，持续泵入，周六日休息。对于年龄大的患者，可以应用卡培他滨替代5-FU，放疗期间每天应用，包括周六和周日。MDACC很少应用CROSS 临床试验的方案(紫杉醇+卡铂）。

对于胸部食管癌，因为同步放化疗后局部失败率达50%以上，所以同步放化疗后会给予挽救性或有选择性手术。对于无法手术的食管癌患者，MDACC正在开展同步加量剂量提高试验，具体放疗方案具体为： PTV给予50.4 Gy/28F，1.8 Gy/F；GTV给予63 Gy/28F，2.25Gy/f，已入组患者中一半以上为食管鳞癌。对于颈段食管癌，MDACC通常按照头颈部肿瘤的治疗原则，应用IMRT联合PF方案给予60～66Gy的根治性放疗剂量。

食管癌放疗靶区勾画

MDACC常规应用4D-CT定位。胸下段食管癌在定位前需要禁食3～4ｈ，以减少胃肠气体变化对剂量的影响。对于颈段和胸上段食管癌，上届扫描范围至少包括颅底，对于胸下段食管癌，下界扫描范围应包全胃和腹腔干，到达双侧髂骨水平。

iGTV勾画 通常结合4DCT， PET， 食管镜和超声内镜，为食管肉眼可见肿瘤，包括食管肿瘤和受累淋巴结。受累淋巴结包括超声内镜活检证实；FDG 代谢增高；短径≥5 mm的单个和成团淋巴结。

iCTV勾画 iGTV前后左右，均匀外放8 mm，可采用几何外放；食管肿瘤需要上下外放3～5 cm，不推荐按照几何关系外放。然后根据解剖屏障修改，如椎体，大血管（图1），这些解剖屏障可以保留1 mm左右的保险外放边沿，以考虑各种误差。对于颈段食管癌，如果向上外放3~5 cm，应把把环状软骨作为自然分界。

对于关键部位如心脏，ITV可以完全修回，主要考虑心脏毒性。对于胸段食管癌，采用累及野照射或是选择性淋巴结照射未达成统一意见。对于颈段食管癌需要包括双侧锁骨上区。如果某侧有锁骨上淋巴结转移，同侧应向上外放一站区域淋巴结。胸下段食管癌需要预防照射胃周和腹腔干区域淋巴结，具体为贲门左、贲门右，胃左动脉周围， 腹腔干周围不包括肝门、脾门淋巴结。

PTV外放 MDACC采用5 mm外放，是建立在每天KV 二维验证，和每周应用CBCT验证的基础上，所以如果无验证，摆位误差应＞5 mm，具体依据各中心来定。

危及器官勾画 对于颈段和胸上段，需要勾画臂丛神经和喉，胸中段和胸下段食管癌，需要勾画心脏、肝脏、肾、胃和十二指肠。

具体靶区勾画技巧 ① 以应用HEAD窗口勾画肿瘤或正常食管壁分界，其对比度较清晰；②正常食管勾画时，应包括食管壁全层，而不只包括食管腔；③正常食管难以勾画时，可以在矢状面，冠状面，通过食管走形趋势帮助勾画，也可以选择比较食管显示比较清晰的层面，而后上下复制，复制后应在矢状面，冠状面观察是否需要修改（图2）；④对于食道镜无法通过的患者，勾画靶区应特别注意可能存在着跳跃性转移，此时应结合PET/CT或钡餐；⑤胸下段食管癌或胃食管结合部肿瘤，需要包括胃周围和腹腔干淋巴结，勾画下界通常为腹腔干（图3）；⑥靶区勾画可参考ASTRO 会议 eContouring食管癌部分；RTOG 0436 方案的6.0 部分也有详细描述；正常危及器官勾画，可参考RTOG官方网站的Contouring Atlases。欧洲国家的食管癌靶区勾画可参考EORTC-ROG专家共识。

放疗计划及评价

• 术前同步放化疗（41.4～50.4Gy） 双肺V10<40%，脊髓<45 Gy，心脏V40<50%，臂丛神经 Dmax 60 Gy。

• 根治性同步放化疗（≥60Gy） 可参考非小细胞肺癌的标准。

临床借鉴与启示

1.尽管MDACC许多医生是NCCN指南制定者，但其治疗原则并非完全采用NCCN原则，因为MDACC的规模和实力，以及众多已完成或正在进行的颇具影响力的临床试验，他们有自信应用自己中心的牵头的临床试验方案，制定自己中心的临床指南。

2.尽管术前放化疗+手术治疗的Trimodality治疗是目前美国食管癌的标准治疗模式，但国内部分医院并未全面开展该综合治疗模式，原因在于外科医生认为术前放化疗增加了术后并发症的风险。同时认为美国食管癌大部分是腺癌，该治疗方案不适合中国人群。实际上确定术前放化疗+手术治疗的CROSS临床试验中仍有23%鳞癌患者，而且相比食管腺癌，食管鳞癌患者在总体生存上更受益，同时同步放化疗并未增加术后并发症发生风险。

3.国内大部分患者可能直接给予手术作为初始治疗，术后是否给予放化疗？MDACC推荐II～III期食管腺癌，术后给予放化疗。对于食管鳞癌，MDACC不推荐给予术后放化疗，原因在于无循证据支持，同时因为美国目前局部晚期食管癌标准治疗为术前放化疗+手术，手术清除彻底，这部分患者术后不会再给予放化疗，将来可能也不会开展相关的前瞻性临床试验去验证。尽管有术前放化疗+手术比单纯手术获益的I级临床证据，但无法逆推手术+放化疗，患者就一定会获益，因此对于局部食管癌患者，术后是否给予放疗或化疗，放疗的靶区如何，仍需要进一步临床数据支持。

4.国内部分患者会接受术前化疗+手术的综合治疗方式，该治疗方式对食管腺癌是获益的，但对于食管鳞癌术前化疗并未提高生存期，同时也未增加R0手术几率。

5.国内食管癌根治性同步放化疗的剂量通常为60Gy以上，其中原因之一在于，在美国食管癌根治性同步放化疗后会给予挽救性手术或有计划给予手术，国内给予根治性放疗的患者通常初始治疗时既为不能手术患者，复发后再次手术可能性小，所以在考虑复发患者无有效治疗手段下，更相信较高的放疗剂量可能会有更好肿瘤局部控制。同时借鉴于局部晚期肺癌患者，尤其是N2或N3患者，肿瘤放疗剂量通常达到60～70 Gy，此时患者正常食管剂量也会达到60 Gy或更高，所以为什么对于食管肿瘤，只给予50.4Gy剂量这样低的剂量照射。

6.对于胸下段或EGJ肿瘤，需要考虑呼吸和胃充盈蠕动对肿瘤的影响，需要考虑肿瘤周围危及器官如十二指肠较低的耐受剂量，同时也需要考虑运动导致IMRT计划的肿瘤实际接受剂量的降低。因为临近横隔，其上下运动幅度可达2～3 cm，因此对该部位，强烈推荐4DCT定位。对于颈段或胸段食管癌可以不用4D CT定位，但如果考虑质子治疗，仍推荐4DCT定位，因为肿瘤周围正常组织的运动也会对质子治疗计划产生影响。对于没有4DCT的单位，ITV至PTV外放应根据食管肿瘤部位和不同中心的摆位误差选择1～2 cm。

7.MDACC不应用食管内镜放置fiducial以准确确定GTV的上下界，其应用超声内镜和PET/CT可以相对准确的确定食管上下界。目前MDACC也不常规应用X线钡餐联合CT进行双定位，但对于国内没有PET/CT或超声内镜的单位，仍推荐X线钡餐联合CT进行双定位。

8.根治性同步放化疗60Gy以上，放疗过程中是否缩野？目前尚无文献支持，可以参考INT 0123，放疗至50.4 Gy/28次，CTV外放上下缩至2 cm，其他与治疗初始相同。