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患者，女性，74岁，2013年3月8日初诊。主诉：间断头晕20年，加重1个月。现病史：患者20年前出现头晕，就诊于某医院，查头颅CT：两侧基底节区、侧脑室旁腔隙性梗塞灶。颈动脉超声显示：双侧颈动脉内中膜增厚伴多发斑块形成，右锁骨下动脉斑块形成。测血压160/90 mmHg，经治疗后好转，但头晕仍间断发作。1个月前出现头晕加重，伴视物旋转，于某医院诊断为陈旧性腔隙性脑梗死，高血压病，予以马来酸桂哌齐特注射液等治疗12 天后，症状 无改善，予天麻钩藤饮汤药10余剂治疗，头晕未见改善。刻下症：头晕，视物旋转，卧床休息数分钟后缓解，心慌，活动后加重。气短，头部多汗，右侧头痛。腰酸冷甚，全身畏寒肢冷，自觉后背冒凉气，双下肢乏力，夜间时有呃逆，纳可，眠差，入睡困难，易惊醒，每晚仅睡2～3 小时，需服用安眠药方可入睡，大便每日1次，夜尿5～6次。查体：精神萎靡，舌淡胖，苔白腻，边有瘀斑，脉沉弦。中医诊断为眩晕，肾阳亏虚，水邪上泛，瘀阻脑络；西医诊断为陈旧性脑梗死、高血压病2级、双侧颈动脉多发斑块形成、严重失眠。治以温阳利水、活血化瘀、通利脑络，方用真武汤合通窍活血汤：附子（先煎1小时）12 g、茯苓20 g、生白术20 g、白芍15 g、赤芍20 g、生姜8 g、九香虫12 g、当归15 g、桃仁12 g、川芎18 g、大枣8 g、红花12 g。水煎服，1剂/日，早晚分2次服用，5剂后患者诉头晕缓解约50%，睡眠改善，现每晚睡眠4～5 小时。继服原方9剂后诸症若失。随访3个月，患者头晕未见复发。 （按）：《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》指出：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心 下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。真武汤方：茯苓、芍药、生姜各三两，切，白术二两，附子一枚，炮，去皮，破八片”。近代伤寒家刘渡舟认为，这一《伤寒论》条文论述的是太阳病过汗伤阳而致阳虚水泛的证治。少阴阳气亏虚，水寒之邪内盛，阳气外越，故见发热。肾为水脏，阳虚则主水无权，阴邪搏阳，故见心下悸，头眩。阳虚阴盛，周身经脉失于阳气的充养，故见身瞤动（身体摇动），振振欲擗地（站立不稳）。临床体会到真武汤的方证是：面色?白，精神萎靡，目眩，心悸，身瞤动，振振欲擗地，舌淡或舌淡胖，苔白。本案患者辨证当属肾阳亏虚，水邪上泛，故用真武汤以温阳利水。此外，考虑到患者有多年陈旧性脑梗死病史，症见头 晕、右侧头痛，舌边有瘀斑，脉沉弦，故合用《医林改错》中的通窍活血汤以活血化瘀、通利脑络。以九香虫替代通窍活血汤中的麝香，临床效果亦不错。 |
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