高血压治疗中常常被忽略的关键问题

在中国13亿人口中，有3.3亿高血压人群，心血管病死亡率居各类疾病之首，每年约有350万人死于心血管病，每小时有400人死于心血管病，而高血压是心血管疾病的主要危险因素，有效控制血压，是减少心血管病死亡的有效措施之一。但我国高血压“三高三低”现象严重。

一、如何提高高血压的控制率呢？

①提高知晓率：知晓自身血压是高血压自我管理的第一步，只有打好这个基础，才能显著提高高血压的控制率及自我管理能力。知晓血压需要从三个层面实现：①知晓过去的血压值；②知晓不同血压值代表的意义；③知晓血压值的变化趋势。只有养成规律监测血压的习惯，才能更好地预防和治疗高血压。

②提高治疗率：通过我国政府的大力支持及广大医务工作者的共同努力下治疗率由12.1％提高到2010年达到34.1％，但与发达国家仍然有差距。

③提高患者治疗的依从性：有效的控制血压是减少心血管并发症的关键，但医生更多关注的是药物是否有效，临床工作中，由于医生缺乏相关的心理学知识，对情绪障碍识别不足，因此，单药不行改为两药、三药、四药，甚至五、六药联合，可是血压治疗控制率仍然小于30%。而在排除了继发性高血压、不适当的用药以后，直接影响了患者的治疗效果和生活质量。人们开始思考，在高血压的治疗中，我们忽略了什么？

二、高血压治疗中常常被忽略的关键问题

①精神压力与高血压：血压与压力关系密切。人体存在交感神经系统和副交感神经系统“双向调节泵”，当人体紧张、焦虑、压力大时，交感神经兴奋性增加，就像“加压泵”，儿茶酚胺分泌增加，心率增快，心肌收缩力增强，血管收缩，血管内血流增快，外周阻力增大，血管壁的压力增加，从而导致血压升高。而当心情愉悦时，副交感神经兴奋性增强，心率减慢，心肌收缩力减弱，血管紧张度减低，血管内血流减慢，外周阻力降低，血管壁的压力降低，起到了“减压泵”的作用，血压下降。

典型病例：患者男、53岁，主诉：头晕、头痛2年，加重伴心悸、失眠1周。

现病史：2年前体检时发现血压升高，络和喜5mgQD治疗，血压维持在120/80mmHg。 1个月前，晚半夜突然惊醒，视物模糊，头胀、胸闷、心悸、出汗、颤抖、手足发麻、濒死感，急诊当时测BP200/120mmHg，给予降压治疗后BP 140/80mmHg回家，几小时后再次出现上述症状，血压180/110mmHg反复多次往返于医院急诊。

入院查体：T36.8℃,P76次/min，R18次/min、血压160/100mmHg，体重80kg，神清、查体合作，心肺（-）。血常规、尿便常规（潜血）、血沉、DIC全项、甲功5项、电解质分析（2次）、HbA1c均未见明显异常，生化：HDL-C 0.62mmol/L， LDL-C 1.35mmol/L，CHO 2.49mmol/L 。24 h动态血压曲线呈非杓型分布，全天血压于3:00明显升高，有晨起高血压现象。Holter：全天为窦性心律，平均心率68次/min，ST-T无明显病理改变。心电图：窦性心律，电轴左偏，T波双向、低平，UCG：心内结构及血流未见异常。 腹部B超: 肾动脉(-)、肾上腺B超（-），心脏冠脉造影CT（-）， 排除继发性高血压。调整用药，络活喜 5 mg Bid， 倍他乐克缓释片 47.5 mgQd，海捷亚1片QD，效果欠佳，血压仍然波动大，经过反复仔细询问病史，观察、分析病情：中年男性；发作性症状明显；各种检查未发现异常；规律降压治疗效果差。是高血压病，还是心理疾病，还是二者兼有？

诊断与治疗：患者是一位尽业的高管，不吸烟，血脂不高，每天早6点到晚10点工作，工作一丝不苟，有一点问题就吃不好，睡不好，又不放心手下员工， 工作压力大、家人关心少，长期处于焦虑、急躁、紧张状态，使他的“双向调节泵”转向单项“加压泵”，心理问题引发惊恐发作，从而导致血压波动，血压持续飙升200/120 mmHg，充分足量用药效果不好，入院后排除了继发性高血压，PHQ-9评分19分，GAD-7评分21分。考虑焦虑抑郁状态，调整治疗方案，临床治疗±药物治疗基础上，加心理治疗，话疗加左乐复、罗拉， 1周后血压平稳，3周后正常,症状缓解，BP140~120/86~70mmHg，第4周顺利参加述职，半年后左乐复减量---逐渐停用 。降压药逐渐减量--络活喜 5 mg Qd ，3年过去了，目前工作正常。

②焦虑，抑郁与原发性高血压

可能机制：

（1）交感神经、副交感神经张力平衡失调，抑郁对大脑功能产生不良影响以致功能障碍，下丘脑血管收缩，交感神经中枢兴奋，通过网状结构向下传递，可引起总体交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌增加，心排出量增加，血压升高。

（2）下丘脑功能失调，垂体一肾上腺皮质轴活动增加，类固醇激素分泌增加，水钠储溜，血压升高。

（3）加压素分泌增加，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统导致水钠储留，血压升高。

（4）长期的抑郁情绪，使血管紧张性增加，阻力增大，血压升高;同时交感神经长期兴奋使肾小球动脉持续收缩，形成高血压。

（5）愤怒焦虑导致循环中的 儿茶酚胺升高，导致动脉痉挛-血压升高。

对449例住院高血压患者进行抑郁自评量表(PHQ-9)和焦虑自评量表(GAD-7)评分，对其年龄、性别、病程、血压水平、合并症等临床特点进行统计学分析。结果显示：高血压患者抑郁的发病率为37.86%，广泛性焦虑的发病率为35.19%。女性高血压患者更易出现抑郁，老年高血压患者（≥60岁）的焦虑、抑郁发生率均高于非老年患者，高血压患者中合并抑郁、焦虑时的血压明显高于未合并时，且合并冠心病的患者更易出现抑郁。

高血压是一个常见病、多发病、管好了高血压，就管好了25%~30%的慢病，而焦虑抑郁又是导致高血压及高血压难以控制的主要原因之一。没有烦恼，就没有治不了的高血压，因此，医生在治疗高血压时，一定注意患者的心理问题。