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卢大为医师整理撰写 患儿男，6岁，因反复高热1周于3月31日就诊。患儿就诊前1周因一次吃完一成人份牛排后当天晚上开始高热，最高达39.5度，之后至医院，给予山香圆颗粒和银柴口服液、维生素C、磷酸奥司他韦口服等治疗，均未见明显好转，每天白天低热约37.5度上下，傍晚开始温度渐升高，凌晨可达39.5度，家长予泰诺林塞肛退热后温度可降到37度以下，但第二天早起后又重新上升。只有口服美林、泰诺林时可出汗退热，其余时间不出汗。患儿于1个多月前曾确诊“猩红热”，住院治疗后好转出院。因西医医院要求立即住院，患者家属拒绝住院而来诊，来诊时体温约37.2度，疲惫嗜睡，偶咳嗽，带痰音，面色苍白，唇色鲜红，舌质鲜红，舌尖遍布芒刺，舌前部和正中无苔，舌中部两侧及舌根苔黄厚腻，双脉滑数。诉口微渴，尿黄，之前每天大便一次，粘稠灼热，就诊当天尚未大便。中医诊断为外感发热，辨证为湿热证，已属重症之象，治拟清利湿热，凉血存阴，方以蒿芩清胆汤加减（李灿东教授疏方）：青蒿20g 黄芩10g 陈皮10g 姜半夏10g 茯苓10g 枳壳3g 竹茹10g 滑石（另包）30g 玄参10g 生地10g 生甘草6g，水煎服，一剂一煎，从下午1点开始每2个半小时一剂，当天服用4剂，嘱密切观察，严格素食，禁水果、生冷。 3月31日舌象 4月1日复诊，患儿于傍晚6点左右曾一度体温升至37.8度，后又缓缓降至37度，未再发热。当天凌晨诉胃难受，吐了一些水和痰后好转。咳嗽转为频繁，带明显痰音，烦躁，从3月31日至此时为止仍未解大便。考虑咳嗽频繁乃是胶着的痰湿逐渐开始清化之故，在前方基础上调整，加入千金苇茎汤、泻白散：青蒿15 鱼腥草15 桑白皮12枳壳3 苡仁20 冬瓜子15 芦根20 车前子10 厚朴6 地骨皮15 生甘草6 ，每日三剂，一剂一煎，另用甘蔗头和皮煮水代茶饮。 4月1日舌象 4月2日3诊，患儿体温36.2度，未再发热，鼻涕黄，夹少许血丝，咳嗽频率较昨日降低，仍有痰音，精神大增，昨日下午解大便，量多，粘稠不成型。上方加黄芩9 神曲12 ，每日三剂，一剂一煎，另用甘蔗头和皮煮水代茶饮如前。 4月2日舌象 4月3日4诊，患儿早起大便一次，量如常，粘稠不成型。无特殊不适，偶咳嗽，食欲大开。 方同前，三剂两天服完，用甘蔗头和皮煮水代茶饮如前，嘱继续严格忌口。 4月4日5诊，嘱上方加白芍连服3日。 4月4日舌象 4月5日舌象 4月6日舌象 4月7日6诊，诉4月4日全天时有腹胀，喜揉，患儿全天犯困，睡眠时间延长。咳嗽继续好转，痰音也有好转。4月5日时精神转为正常，不再犯困。这几日每天大便一次，均能略成型。目前偶咳嗽，鼻音还在，咳时痰音基本消失，舌质红，舌尖无苔，舌中苔较前有所恢复，舌中两边及舌根黄腻苔面积继续收小。去泻白散、千金苇茎汤、芦根、白芍，方予：枳壳3 苡仁20 冬瓜子15 车前子10 厚朴6 黄芩9 神曲12 生甘草6，三剂，一日一剂，续服1周，用甘蔗头和皮煮水代茶饮如前。 4月7日舌象 4月13日7诊，舌质淡红，厚腻苔退至舌根内侧。考虑之前湿热均重，耗伤气阴严重，兼之患儿平时喜食肥甘厚味，容易积食，故而建议药食互辅，缓缓图之，不可急于求成，嘱不可马上进补，荤食以白萝卜排骨汤之类相对清淡为主，控制饮食量，严防积食，并嘱勿食寒凉之品，多热饮。 按：本例患儿平时饮食不节，喜食肉类，容易积食，加上春天流感频发，在学校被同学传染，导致湿热并重，高热反复不退，之后用药不对症，导致病情加重，舌尖芒刺，大有热入营血之势。 患儿由卢大为医师接诊，全程通过上传舌象由舌诊群多位老师提供指导，其中首诊处方为舌诊群李灿东老师提供，之后处方由王彦晖老师提供。 外感湿热病的治则为清热、生津、化痰、肃降肺气。因发热已经一周，从舌象和疲惫、嗜睡、烦躁等症状已经体现气阴两伤的的情况，用蒿芩清胆汤大剂量频服、甘蔗皮和头煎水代茶饮法快速清利湿热、固护阴液。此例在高热阴伤时采用大剂量疗法，症状好转出现频繁咳嗽时立即针对湿热咳嗽调整方药，通过观察舌象，询问病情，快速调整用药的强度和药量，青蒿药量由全天80g转为45g，服法从1天4剂，一剂一煎，转为2天3剂，一剂两煎，再转为1天一剂，一剂两煎，充分体现了临证用药的灵活性。对待小儿，还考虑到积食等小儿特有的病因，在反复高热控制住之后，加入神曲消食健脾，以防脾胃受伤、痰湿内生。对于湿热易反复，不易消退的特殊情况，严格素食的患者比不禁荤腥的患者相比，严格素食的患者康复得更快，病情更不容易波动，故嘱严格素食。因应对得法，故效如桴鼓，不但令小儿迅速转危为安，而且免去每日输液之苦，随访愈后良好。
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