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长期卧床，危害全身 重症患者往往病情较为严重，常伴有多器官（肺、肾、肝等）功能衰竭或处于昏迷状态，生活不能自理，完全卧床。长期卧床的危害是全身性的，包括：①骨骼肌肉系统：严重的肌肉萎缩、肌无力、关节僵直、关节挛缩和骨质疏松；②呼吸系统：肺活量、功能残气量、潮气量、每分钟通气量及咳痰能力下降；③心血管系统：体位性低血压、每搏输出量减少、静息心率增加、每分钟输出量减少、血液凝固性增加等；④内分泌系统：糖耐量变差，血清内甲状旁腺激素增加，雄激素分泌减少等。这些改变均对预后不利。
运动有益，重在安全 运动治疗的及早干预可减少并发症，改善功能预后，提高生活自理能力。但运动的安全保障必须基于全面的评估（旨在权衡利弊），以及医生、患者和家属的全力支持和配合。 要点一：安全源于评定，评定重于泰山 重症患者的康复评定包括多方面的内容，具体见表一。 表一康复评定内容
若评定结果中出现以下情形，不推荐进行早期活动（红色预警）： （1）心率小于40或大于130次/分； （2）平均动脉压（MAP）小于60或大于110mmHg； （3）血氧饱和度≤90%； （4）FiO2≥0.6； （5）PEEP≥10 cmH2O； （6）呼吸频率大于40次/分； （7）意识水平：RASS评分-4、-5、3、4； （8）体温≥38.5℃或≤36℃ （9）药物使用情况：多巴胺≥10 mcg/kg/min 或去甲肾上腺素/肾上腺素≥0.1 mcg/kg/min。
若评定结果中出现以下情况，应谨慎决定是否进行早期运动（橙色预警）： （1）临床观察：意识水平下降、出汗、肤色不正常、疼痛以及疲劳； （2）血红蛋白小于7g/dL； （3）血糖水平小于3.5mmol/L或大于20mmol/L； （4）不稳定性骨折； （5）现有的管道导致活动的不安全； （6）神经系统不稳定，如颅内压大于等于20 cmH2O。 摘自：Sommers J., et al. ClinRehabil. Nov 2015;29(11):1051-1063 要点二：把握治疗原则，延续治疗安全 1. 治疗原则：尽早介入，保证安全的情况下，最大程度地优化治疗效果，治疗内容和方法循序渐进，随病情进行及时调整，争取改善患者的心肺功能、胃肠功能、四肢状态及心理状态，提高生活自理能力。 2. 团队合作：重症康复团队组成包括重症医学科医师、康复医学科医师、康复治疗师（物理、作业、言语及P&O治疗师）、护士等其他相关科室医务人员； 3. 治疗方法： 1）促醒技术：视觉、触觉、听觉、冰刺激、深感觉刺激； 2) 气道廓清技术：可应用于气道廓清能力下降的患者，包括传统的气道廓清技术，如拍背、叩击、振动、体位引流；以及新型的气道廓清技术，如自主呼吸循环技术、充气振动背心、Flutter等； 图片摘自《Physiotherapy forrespiratory and cardiac problems: adults and paediatrics 4th Edition》 3) 胸部神经生理易化技术：应用于昏迷或自主呼吸能力减弱的患者，包括上唇压迫技术、肋间肌松动技术、胸部本体感觉输入等； 图片摘自《Physiotherapy forrespiratory and cardiac problems: adults and paediatrics 4th Edition》
4) 呼吸训练：根据情况选择胸式和腹式呼吸。胸式呼吸，要点为吸气时需要打开胸廓，增加吸气时的胸廓活动度，增加潮气量，呼气可采用腹式呼吸的呼气方法进行。腹式呼吸，要点是在吸气时腹部隆起，让膈肌尽量下降；呼气时腹部收缩，把肺内的气体尽量排出。呼气与吸气之间要均匀连贯，呼吸频率可较缓慢，但是不可憋气。
图片摘自《Therapeutic Exercise 5thEdition》
5) 床上活动：康复训练一般从床上的肢体活动开始，并配合呼吸训练。肢体活动一般从远端肢体的小关节开始，且从不抗重力的活动开始。强调活动时呼吸自然、平稳，没有任何憋气的现象。待运动训练的安全性确立后，可以逐步开始轻微的抗阻训练。抗阻训练可以采用捏气球、皮球或拉皮筋等方式，一般不需要专用器械。如果情况允许的话，洗脸、梳头、刷牙、穿衣等功能性活动可以早期进行。 Tips：重症患者一般体能低下，适合进行低强度间歇性训练，小编的经验是“呼吸训练-主动肢体训练-被动牵伸”穿插进行，利于患者疲劳感的恢复。
6) 坐位训练：坐位是重症患者康复重要的起始点，应该尽早开始。开始坐时可以有依托，如把枕头或被子放在背后，或将床头抬高。有依托坐位的能量消耗与卧位相同，但是由于上身直立体位使回心血量减少，同时射血阻力降低，因此心脏负荷低于卧位。在有依托坐位适应之后，患者可以逐步过渡到无依托独立坐位以及床边坐位，或床边椅坐位。 Tips：一开始进行坐位训练时，应尤其注意患者的血压变化，留意是否出现体位性低血压；另外，还需特别注意各管道的长度是否适宜，避免出现管道松脱等问题。 7) 站立/步行训练：步行训练由床边站立位过渡进行。首先应克服体位性低血压，并且保证患者的下肢功能及体能水平。站立位无不适后可开始床边踏步练习，再逐步进展到床边步行训练。此阶段患者的活动范围明显增大，因此需要加强监护。要特别注意避免上肢高于心脏水平的活动，此类活动的心脏负荷会有很大增加，常成为诱发意外的原因。 Tips: 重症患者的步行训练在国内开展得并不多见，但针对部分功能状态相对好的患者，步行是我们的目标。 8) 促进胃肠道功能恢复：尽早坐、站训练是刺激胃肠功能恢复的良好方法，但是多数患者难以完成，在早期可采用腹部干扰电刺激治疗、盆底肌功能训练及手法治疗改善胃肠道功能。 9) 心理康复与健康教育：此阶段心理治疗和以重症医学常识为主的健康教育是常规内容。患者进入ICU后往往有显著的焦虑和恐惧感，护士和康复治疗师必须对患者进行医学常识教育，必要时进行心理疏导。 10)康复方案调整与监护：如果患者在训练过程中无不良反应，运动或活动时心率增加<>次/min，次日训练可以增加活动量。若运动中心率增加在20次/min左右，则保持原先的活动量；而心率增加超过20次/min，或出现任何不良反应，则应降低活动量，甚至暂时停止运动训练。为了保证安全性，新增加活动时最好在心电监护持续监护下开始。对于持续稳定，活动中一直无不良变化，监护设备对康复过程有一定妨碍作用的患者，重复性的活动可暂时暂停监护。部分不适用心率进行运动强度评估的患者（如房颤），可采用自我感觉用力评分表等工具进行评估。运动训练过程中时刻注意观察患者的表情、语言反应及生命体征改变。
总结 早期活动对重症患者的效果，早在30多年前已被肯定，但截止目前仍有大多数的重症患者尚未接受此项治疗。其原因主要包括两方面，一是重症患者往往被标榜为“太虚弱”、“难以耐受体力活动”，而造成卧床时间进一步延长，导致去适应性（deconditioning）更加恶化；二是多数医务人员窘于安全问题而未有效实施。目前，国内对于重症康复尚无统一的指南，但是在已有循证基础上，重症康复的效果是不容忽视的，希望此文可以对正在从事重症康复的同行一点新的启示。 由于小编经验尚浅，如有错漏还请不吝指教。谢谢。
【1】Gosselink R., BottJ., Johnson M., et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness:recommendations of the European Respiratory Society and European Society ofIntensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically IllPatients[J]. Intensive Care Med. Jul 2008;34(7):1188-1199. 【2】Sommers J., Engelbert R. H., Dettling-Ihnenfeldt D., etal. Physiotherapy in the intensive care unit: an evidence-based, expert driven,practical statement and rehabilitation recommendations[J]. Clin Rehabil. Nov2015;29(11):1051-1063. 【3】NICE The centre for clinical practice of. Rehabilitationafter critical illness[M]. National Institute for Health and ClinicalExcellence. Mar 2009. 【4】中华医学会. 临床诊疗指南-物理医学与康复分册[M]. 人民卫生出版社. 2005年12月. |
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