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肺心病临证新识
中医一般将其归入“肺胀”范畴。本病治疗中往往因病变错综复杂，变证蜂起，处理相对棘手，兹就临床心得，谈谈个人辨治体会。 一、痰瘀阻肺是肺胀病机关键 中医认为肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，胀闷如塞，喘咳上气，痰多，烦躁，心慌等，其病程缠绵，时轻时重，日久见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚或喘脱等危重证侯。关于本病之机，历代医家见仁见智，或主乎痰，或主乎气。因此治疗上提出祛痰降气的原则。复习文献，个人认为朱丹溪先生见解颇为独到。?丹溪心法·咳嗽篇?云：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病”。关于瘀血致喘，?内经》早有认识，?素问·脉要精微论?云：“肝脉搏，坚而长，……因血在胁下令人喘逆。” 个人认为本病的病因病机是痰瘀互结，肺管不利，气血不行，阻塞肺气而发病。从脏腑而言，病变重在肺心，因肺主气，心主血脉。从痰瘀形成而言，初期多为痰饮伏肺，进而阻碍气血流行，形成瘀血，进一步痰瘀互结，以瘀为主形成宿根。 二、活血化瘀是治本之法 由于瘀血在病机中占主导地位，因此，活血化瘀是肺胀病治本之法。有因瘀为水，因瘀为痞，因瘀感热毒，因瘀致窍闭等。根据病机灵活配合其他治法，如清热化痰、清热解毒，降气平喘，温阳利水，涤痰开窍等治法。试举一例明之。 瘀证与水肿：即因瘀致水。肺心病因右心衰时体静脉回流受阻和静脉压升高，引起脏器淤血及缺氧，典型体征是下脚凹陷性水肿。中医对由瘀血而致水肿早有认识，“血不利则为水”，?血证论》明确指出：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”此时治疗，无论温阳利水或育阴利水，定要加化瘀行水之品，个人喜用益母草、红泽兰等活血化瘀兼利水消肿，疗效显著。 瘀证与痞证：即因瘀致痞。肺心病右心衰时，由于心脏瘀血，出现各种症侯，如胃肠道淤血可致食欲不振，消化不良，恶心，呕吐和腹泻；肝脏淤血可致肝区疼痛，长期右心衰可致心源性肝硬变，此时肝脏肿大，质地变硬。笔者在临床实践中，对这个问题体会较深，曾治一病例，见纳差食少、脘腹胀满，腹泻，心下痞块。初投健脾消食之剂，四君子汤合山楂、神曲、麦芽之类，未见好转；后用枳术丸消痞，仍见胀满；投以二陈汤温化痰湿也不见效，数次易方，均不如意。后试投化瘀软坚，兼调脾胃，选用丹参、砂仁、鳖甲、三棱、文术、土鳖、合桃红四物汤，获满意效果，不但食欲复，且心下痞块迅速消散。尔后，连续治疗观察数例，均收良效。 但须注意，本病多气虚血虚，活血药多有破气耗血之弊，选用药物时不可重剂，一般二至三味即宜，用量不可过大，益气活血为基本法则，临床可改变给药途径，如选用参麦针常规静脉给药，既符合辨证原则，病人也乐于接受。 三、汗法治标，截断病邪深入 笔者在研究《金匮要略》治疗肺胀时发现，仲景治疗肺胀首用汗法：“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、小青龙加石膏汤、越婢加半夏汤四方，皆从汗法治肺胀。 现代医学认为，肺心病急性发作期，多数病人先有病毒感染，继之合并细菌感染，因此，积极控制感染，是治疗的关键。?内经?早就提出肺胀是：“肺虚复为邪所乘”。外邪侵入与体内痰饮瘀血相互捕结，形成本虚标实之证，急则治其标，缓则治其本，因此，此时治疗当以祛邪为先。通过汗法，及时祛邪外出，截断病邪深入，对于控制疾病进一步发展有积极作用。 关于呼吸衰竭时能否用汗法，这个问题值得探讨。据?金匮?：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”肺胀之“目如脱状”，“烦躁而喘”，与今之呼吸衰竭临床表现相似，仲景对此仍用汗法。是通过解表宣肺排出体内二氧化碳，改善通气功能，从而改善缺氧状态。有待进一步研究证实。可见正确及时通过汗法截断病邪深入，特别是在呼吸衰竭尚未发生时，及时用汗法托邪外出，对防止呼吸衰竭是有一定作用的。 四、填补真阴，迅速扭转病机 肺心病急性发作期呼吸性酸中毒最多，占47．8%-86.89%。余在多年临床中观察到，肺心病呼酸时，其舌由红转降（暗红）并进一步转入深紫色，脉细数无力。随着病情好转，如输氧后，其舌由紫转绛再转红，表明缺氧纠正。如其舌绛而光亮如镜，或干枯不荣，或紫暗而干，色如猪肝，为病情危重，预后多不良，此为肾阴耗竭之象。观察十余例死亡病人均见此舌象。余临床喜用《温病条辨》三甲复脉汤加减：炙甘草、干地黄、白芍、麦冬、阿胶、生牡蛎、生鳖甲、生龟板。以味厚滋补，填补欲竭之真阴，并加丹参、丹皮、凉血活血。投此方后，可迅速扭转病机，防止疾病进一步恶化。常州市中医院也观察到肺心病急性期以呼吸性酸中毒为多，随二氧化碳分压（PaCO2）增高，舌质由红变暗进而变紫，并发现暗红多为二重性酸碱紊乱，紫色多为三重性酸碱紊乱。这不仅证明舌象变化可估计呼酸程度，也说明真阴亏耗，有一量变到质变的过程。因此，在治疗过程中，根据舌象正确判断病情病情轻重，预测疾病发展趋势，及时用药扭转病机，有极其重要的价值。叶天士有一名言，“务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。”是防治呼吸性酸中毒的有效途径。 五、谨察变证，圆机活法而治之 从西医来看，本病并发症较多，常危及生命，中医应将其视为“变证”，如出现血证，昏厥，脱证，痰瘀闭窍等。需高度警惕变证出现，特别是本病后期大多数均可出现变证。 试举二种： 肺性脑病的治疗：肺性脑病是由肺心病呼吸功能衰竭，出现缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经症侯的一个综合征。是肺心病最常见严重并发症之一。肺脑前驱症状：“最初出现头痛，头胀，多汗，失眠，继之出现精神症状，往往夜间失眠，白天嗜睡，并有幻觉、神志恍惚等。从中医辨证，责之心肺气阴两虚，宜用黄芪生脉散。方中人参甘温，补肺气，生津止渴。麦冬甘寒，润肺滋阴，五味子酸温，敛肺生津，收敛耗散之肺气，重加黄芪60g大补宗气，运转胸中大气，助心肺推动清气布达全身。临床观察，肺脑前驱症状时，投此方可使症状明显改善，控制肺脑出现。若出现头晕闷重，嗜睡、朦胧、甚至昏迷，气促痰鸣，痰稠或稀，舌紫暗，苔厚腻。此为痰瘀蒙闭清窍，元神失用，治又当急以涤痰化瘀，通窍开闭，方用涤痰汤、通窍活血汤化裁：姜竹茹、橘红、茯苓、枳实、胆星、石菖蒲、郁金、天竺黄、赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱。 利尿之后峻用填精补髓：一些顽固性心衰和重度水肿，用双氢克尿塞或速尿后，由于快速大量利尿，易导致低钾，低氯性谢碱中毒，加重精神神经症状，增加耗氧量，使痰粘稠而不易咯出，加重呼吸衰竭，这是临床常见医源性并发症。此时，中医辨证要点是：（1）失眠、烦躁不安；（2）小腿肚抽筋；（3）全身肌肉瘦削，甚者肉脱着骨，四肢冰凉；（4）痰稠难咯，舌光红或绛无苔，脉微欲绝。证属阴精耗竭，虚阳浮越。盖水肿阳气早已虚衰。大量利尿，利水伤阴，阴阳俱损，穷必及肾，伤精耗髓。当投以填精补髓，镇纳浮阳之品，药用右归丸化裁，重用血肉有情之品。
(本文刊于《中医百家新论》，电子科技大学出版社，1992，57－61)
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