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本文刊于:中华心血管病杂志, 2016,44(06): 465-465 作者:胡大一
正文
最近在一家心脏康复中心会诊一例患者，男性，57岁，外出旅游时发生过一次剧烈胸痛，回家后到当地医院就诊，冠状动脉造影发现右冠状动脉近端狭窄90%，左前降支中段狭窄80%。当时患者无症状，心电图和超声心动图检查所见正常。右冠状动脉做支架术后回病房后2 h，患者发生剧烈胸痛，大汗，心电图示Ⅱ、Ⅲ和aVF导联ST段抬高。再次冠状动脉造影，发现右冠状动脉内膜撕裂，右冠状动脉支架远端完全闭塞，又置入3枚支架，开通血管。患者平安，回病房。之后未做任何功能评估，又在左前降支临界病变处置入第5枚支架。患者出院后频繁胸痛发作，出汗，甚至夜间发生剧烈胸闷、胸痛。到医院复诊，医生检查说没问题。我会诊看到病历上的出院诊断为'冠心病、不稳定性心绞痛'，只字未提介入操作导致的急性下壁心肌梗死，而且第2次冠状动脉造影发现右冠状动脉内膜撕裂的事以及为什么又置了3枚支架均未告知患者和家属。
患者的就诊过程中有3个问题值得深刻反思：(1)该患者接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)有明确适应证，在右冠状动脉支架置入术中出现血管内膜撕裂，发生急性血栓，引发下壁心肌梗死为临床可能出现且不罕见的并发症，该事件不是医疗事故，后续处理也得当，实不该隐瞒真实情况。可以从心电图上明确判定的下壁心肌梗死未写入病历，未记录在出院诊断中，也未告知患者。这是很不妥当的医疗行为。在治疗过程中出现并发症，甚至差错，一要尽最大努力减少对患者的伤害，二要事后诚恳、实事求是地告知患者，充分与患者沟通。应当相信，这样做会获得绝大多数患者的理解与谅解。真相大多情况下隐瞒不住，一旦暴露，患者会难以理解和接受。(2)左前降支的临界病变是否需要置入支架，应首先进行功能评估，有无心肌缺血以及缺血的范围和程度？患者术后症状不是心绞痛，前降支接受支架置入术后，胸部症状非但未减轻，反而加重。(3)对这样一个治疗经过不顺利，出现血管内膜夹层和急性血栓的患者而言，PCI后没有任何随访，更没有规范系统的心脏康复和二级预防。患者是在收听我关于'过好支架人生'网络讲座时，听说了'心脏康复医疗4S店'和'五个处方'，当场向我提问在他居住的城市有没有'心脏康复医疗4S店'，我向他推荐了当地的心脏康复中心。经过系统康复，胸部症状消失。原来他出院后加重的胸部症状是由于对自己心脏病情和5枚支架后续会发生什么问题，心中无数，引发焦虑与惊恐发作。经过心脏康复双心服务，加之指导患者逐步运动，全面落实了'五个处方'，患者重新找回了自信，学会了自我疾病管理，生活质量大幅改善。
上述三点深刻地反映了当下临床工作中一些常见而严重的问题。一是医学必须诚实诚信，二是要旗帜鲜明反对支架过度使用，不能仅靠解剖学评估血管狭窄程度，而要重视临床症状、功能性评估以及稳定患者的药物和运动治疗效果，三是不能前不防，后不管，做完支架不随访，不做心脏康复和二级预防。这是对患者不负责，对技术不负责，对医生的职业不负责。
参考文献（略）
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