|
切割球囊是由3～4片尖锐金属刀片（0.25mm高）纵向安装在非顺应性球囊表面上的装置。3.5mm、4.0mm直径的切割球囊有4个微型刀片，其他尺寸球囊仅有3个微型刀片。在球囊未到达病变之前，刀片被紧密包绕在经过特殊折叠的球囊材料之内，不会损伤路径的正常血管。 切割球囊成形术较安全，这是因为正常人的冠状动脉壁厚度一般都＞1mm，冠心病患者的冠状动脉内膜又有粥样斑块，而切割球囊的刀片高度只有0．22mm，工作高度0．177 mm。所以只要选择大小合适的球囊，就不会造成冠状动脉穿孔。使用切割球囊的潜在合并症包括：冠状动脉穿孔、夹层、冠状动脉痉挛和切割球囊嵌顿。 随着切割球囊开始扩张，刀片逐渐露出于球囊表面，沿血管纵轴方向辐射状切开纤维帽、弹力纤维和平滑肌，形成一个扩开的几何模型。当球囊成型完全扩张时，球囊扩张充盈压力降低，降低血管弹性回缩程度，减少严重撕裂的发生。这种先切后扩的特点，能够减少单纯球囊PTCA时所致的血管损伤。 Tsuchikane 等〔1〕通过血管内超声证实切割球囊通过切割扩张使斑块更易于压向血管壁而实现管腔扩大。而普通球囊的扩张机制则是由于球囊的扩张导致斑块的压缩、破裂及血管弹性扩张。Adamian〔2〕将切割球囊与普通球囊的钝性随意扩张相比，切割球囊能以较低的压力获得充分扩张。这样对血管内膜不规则撕裂小，因而对血管损伤小，减少反应性平滑肌细胞增殖，降低再狭窄率。 分叉病变操作复杂，术后晚期血栓、晚期再狭窄发生率均均较高。目前国际上公认分叉病变理想的处理原则是尽可能的在主支置入一个支架。在保证主支理想开放的前提下，分支血管满足残余狭窄＜５０％、血流 ＴＩＭＩ３级或冠状动脉血流储备分数≥０．７５等条件即可。单支架技术处理分叉病变，是当今的主流。但必须指出的是，临床中确实有部分分叉病变，单支架置入后，因斑块移位造成分支开口严重狭窄和（或）闭塞，如果分支血管的管径较粗（≥２.５ｍｍ）、供血范围较大，此时不得不考虑采用双支架治疗策略。如果采用切割球囊先行斑块切割术，再置入支架，这样可以减少斑块的移行，避免分支闭塞，增加单支架植入可能，并降低支架再狭窄率。 2004 年，Takebayashi 等［3］，对比在 87例分叉病变患者中分别应用切割球囊与普通球囊成形术的即刻及术后 3 个月随访结果。发现切割球囊组手术成功率高于普通球囊组( 92％ vs． 76％ ，P ＜0. 05) ，且术后 3 个月随访发现切割球囊组再狭窄发生率低于普通球囊组( 40％ vs． 67％ ，P ＜ 0. 05) 。但两组患者随访期的临床事件发生率无明显差异。2008 年，Dahm 等［4］对 NICECUT 亚组 63 例分叉病变为 Duke E 及 B 型患者，切割球囊处理分支病变后的即刻及随访结果表明，单以切割球囊处理分支病变有利于提高简单策略处理分叉病变的成功率，并有较低的再狭窄率及靶血管重建率。 对自体冠状动脉开口病变的狭窄使用普通球囊扩张，手术成功率低，且有较高严重并发症的风险，同时因为弹性回缩和痉挛作用而使球囊扩张不理想，再狭窄率高。使用激光或旋切技术解决上述问题常由于再狭窄的发生而得不到好的效果。冠状动脉支架置入较单纯普通球囊扩张相比能够减少局限性病变的再狭窄，然而开口病变再狭窄，特别是小分支再狭窄病变的处理仍是问题。切割球囊与普通球囊相比对于开口病变的处理更有益，尤其对于直径小于3mm的血管。Chung等比较了自体冠状动脉小分支使用切割球囊和直接支架置入的早期和晚期结果以及对主支血管的影响。研究结果表明，切割球囊对于小分支开口病变是可行的，而且不能引起主支血管的显著狭窄。冠状动脉开口病变的介入治疗有较高的风险性，单纯球囊扩张有很高的再狭窄发生率，即使植入金属裸支架，其再狭窄的发生率亦明显高于冠状动脉其他部位的原发病变的再狭窄率。 陈纪林［5］等对66例有冠状动脉开口病变的患者行切割球囊预扩张后植入金属裸支架，38例患者完成了6-8个月的冠状动脉造影随访和4年的临床随访。结果显示，术后再狭窄率低于文献报道的普通球囊预扩张后植入金属裸支架的再狭窄率。 左主干病变在冠状动脉病变中一直是最具风险的病变，特别是无保护左主干，一但血流被阻断，会出现严重的心肌缺血并发症，如心室颤动等，所以处理左主干病变应简洁、快速。而切割球囊压力回撤较慢，用于左主干病变风险较大，仅限于少数技术非常熟练的术者开展。 切割球囊是短球囊，不宜用于严重成角病变。其外形轮廓较大，扩张后的球囊回撤不好，在病变近端血管严重弯曲时，回撤球囊的过程中有可能造成近端血管损伤。避免球囊多次往返进出损伤近端血管，确认扩张效果满意后再将球囊回撤。对闭塞病变及切割球囊不能顺利到位的严重狭窄病变，可先用普通小球囊预扩张，如果先用大球囊预扩张，血管内膜已有明显不规则损伤，则失去了使用切割球囊的意义。左主干病变在冠状动脉病变中一直是最具风险的病变，特别是无保护左主干，一但血流被阻断，会出现严重的心肌缺血并发症，如心室颤动等，所以处理左主干病变应简洁、快速。而切割球囊压力回撤较慢，故用于左主干病变风险较大，仅限于操作非常熟练的术者开展。 切割球囊直接扩张病变时选择切割球囊的大小与血管实际口径的比例为1∶1，最高大气压一般不超过8，少数情况可加至10个大气压。治疗支架内再狭窄时选择较支架直径大0.25 mm的切割球囊进行治疗。最高大气压一般为8～ 10，少数情况加至12大气压。切割球囊扩张狭窄病变时，应采用缓慢加压，即每隔1～2 s加1个大气压的方法，抽瘪气囊后需等待15～ 20s，再回撤球囊以防刀片划伤血管壁。 ［1］ Tsuchikane E，Funamoto M，Sumitsuji S，et al. Mechanism of lumen enlargement and chronic vessel response after cutting balloon angioplasty assessed by serial ultrasound study〔J〕. ( abstract ) J Invas Cardiol，1996:873-875. ［2］ Adamian M，Colombo A，Briguori C，et al. Cutting balloon angioplasty for the treatment of in-stent restenosis: a matched comparison with rotational at herectomy，additional stent implantation and balloon angioplasty〔J〕. J Am Coll Cardiol，2001; 38: 672-9. ［3］ Karlson KJ，Ashraf MM，Berger ＲL，et al． Ｒupture of left ventricle following mitral valve replacement． Ann Thorac Surg，1988，46: 590-597． ［4］ Cobbs BW，Hatcher CＲ，Craver JM，et al: Transverse midventricular disruption after mitral valve replacement． Am Heart J，1980，99: 33-50． ［5］ 陈纪林，高润霖，高立建，等． 应用切割球囊预扩张后应用金属裸支架治疗冠状动脉开口病变的4年临床随访． 中国循环杂志，2007，22:408-410． |
|
|
来自： 梧桐GuoxinTong > 《医学》
