   【病 史】 患者男性，65岁，主因“发作性胸闷2个月”入院。患者2个月来常于体力活动时感胸闷，休息或含服硝酸甘油后5分钟左右可缓解。既往高血压史5年，否认糖尿病史，否认早发冠心病家族史。入院心电图及超声心动图未见显著异常。 实验室检查结果：血肌酐 60μmol/L（44-97μmol/L），ALT 9U/L（5-40U/L），空腹血糖 4.65mmol/L（3.9-6.1mmol/L），TNT <50ng/L（0-50ng/L），LDL-C 3.35mmol/L。 【冠脉造影结果】 右冠状动脉未见显著狭窄（图一及图二）；左主干远段50%狭窄，前降支近中段50%至75%弥漫性狭窄，病变累及第一对角支开口，第一对角支开口80%局限性狭窄，回旋支近段轻度狭窄（图三、图四、图五）。  图一  图二  图三  图四  图五  图六 【病变特点及介入策略】 （1）患者“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛”诊断明确，结合冠脉造影结果，有血运重建治疗的指征。 （2）造影显示自左主干中远段至前降支中段弥漫性狭窄，病变累及回旋支及第一对角支开口，Syntax积分30分，介入治疗及冠脉旁路移植手术均可接受，但倾向于选择旁路移植手术（图六）。由于患者及家属不接受外科手术，协商后决定行介入治疗。 （3）造影提示存在左主干-前降支-回旋支分叉病变及前降支-对角支分叉病变，针对这两处分叉病变，如何选择术式（单支架抑或双支架）是介入治疗最关键的策略。造影显示回旋支开口约50%狭窄，似乎可以选择必要时T支架术式，对角支开口约80%狭窄，推测可能需要双支架术式或拘禁球囊保护分支策略。为了使术式选择更加合理，决定先行血管内超声检查。 【血管内超声检查结果】 从前降支中段回撤超声导管，可以看到前降支自中段开始出现弥漫性斑块浸润，在第一对角支开口附近最小管腔面积2.44平方厘米，前降支动脉粥样硬化斑块分布主要位于对角支开口对侧（远离对角支开口，图七）；前降支近段及左主干远端显著斑块浸润，最小管腔面积4.36平方厘米，左主干及前降支近段动脉粥样硬化斑块分布主要位于回旋支开口对侧（远离回旋支开口，图八）。从回旋支近中段回撤超声导管至左主干，结果发现回旋支开口无显著斑块浸润（图九）；从第一对角支中段回撤超声导管，显示对角支开口没有显著的斑块浸润（图十）。 冠状动脉造影明显高估了对角支及回旋支开口的狭窄程度，根据血管内超声结果，两处分支开口均无显著动脉粥样硬化斑块浸润，而且主支的斑块分布均远离分支开口，因此，两处分叉病变均应当选择单支架术式治疗，分支开口闭塞的可能性极小。  图七  图八 图九 图十 【介入过程】 右桡动脉途径，6F EBU3.5指引导管，Runthrough指引导丝及BMW指引导丝分别送至前降支及回旋支远端，2.5x20mm半顺应性球囊对左主干至前降支中段病变进行预扩张，从前降支中段至左主干置入3.0x32mm及3.5x32mm药物支架，3.0x15mm、3.5x15mm及4.0x15mm非顺应性球囊分别在前降支中段、前降支近段及左主干支架内进行高压后扩张，最终造影结果如图十一、图十二、图十三。 图十一 图十二 图十三 【经验和教训】 冠状动脉造影在识别开口及分叉病变时往往会出现不准确的判断，血管内超声可以弥补冠状动脉造影的不足、准确判断病变的严重程度及分叉部位动脉粥样硬化斑块的分布，为选择更加合理的介入治疗策略提供依据。 |
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