无冠窦房速是指起源在无冠窦或通过无冠窦消融可以成功的房速。其准确发病率难以估计，笔者个人既往2年多来消融的139例房速中（截至2011年），无冠窦房速15例（10.7％），本文将就此作一总结。 365医学网 转载请注明
1 应用解剖 365医学网 转载请注明
人体发育过程中，主动脉根部随心脏长轴旋转，形成了左冠状动脉开口在左后、右冠状动脉开口在右前的解剖关系。因此，正常情况下，左冠状动脉窦（LCC）位于左后方，右冠状动脉窦（RCC）位于右前方，二者连线与人体失状轴及冠状轴均呈约45°夹角，与右心室流出道间隔侧紧邻。而无冠窦（NCC）位于二者的后下方，座落于左、右心房之间，与双侧心房间隔面比邻，是三个动脉窦中位置最低的结构。见图1。 365医学网 转载请注明
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图1 主动脉根部CT解剖图正常情况下，左冠状动脉窦（LCC）位于左后方，右冠状动脉窦（RCC）位于右前方，二者连线（红色线）与人体失状轴（绿色线）及冠状轴（兰色线）均呈约45°夹角，与右心室流出道间隔侧紧邻（图A）。而无冠窦（NCC）位于二者的后下方，座落于左右心房之间、与双侧心房间隔面比邻，是三个动脉窦中位置最低的结构（图B、图C）。 365医学网 转载请注明
2 临床特征 365医学网 转载请注明
15例患者中，女性居多（11例），年龄40岁左右。除3例表现为持续性心动过速之外，其余12例通过快速心房起搏及异丙肾上腺素易于诱发，心动过速周长400ms左右。 365医学网 转载请注明
3 心电图特征 365医学网 转载请注明
在所有导联，房速P波“窄”而“小”、呈“间隔P波”的特征，表现在：P波间期及幅度在各导联均小于窦性心律时P波。P波在V1导联、下壁导联多呈负／正双向；aVR导联直立多见；I导联多变：低平或双向（正／负、负／正），aVL导联正向为主。见图2。 365医学网 转载请注明
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图2 NCC起源房速典型心电图房速发作时静推ATP出现完全性房室传导阻滞，房速P波得以显现，呈“窄”而“小”的间隔P波特征。其中P波在V1导联、下壁导联负／正双向；aVR导联直立；I导联负／正双向，aVL导联正向。 365医学网 转载请注明
4 鉴别诊断 365医学网 转载请注明
常规放置His束、冠状静脉窦电极（CS）及心室电极。心动过速发作时需与慢-慢型房室结折返性心动过速及间隔慢旁路鉴别。通过全面的电生理检查、心室拖带及RS2刺激，不难鉴别。 365医学网 转载请注明
5 心内激动特征 365医学网 转载请注明
右心房激动标测时，见以His束为中心的右心房间隔面激动较早。最早激动在多数患者位于最大His束电位处，少数位于最大His束电位后方（His束电位仍然隐约可见）。最早激动较CS近端A波领先约40～50ms，较体表心电图P波领先26～35ms，单极记录多呈R／S型。见图3。 365医学网 转载请注明
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图3房速发作时右心房激动特征右心房激动标测见以His束为中心的右心房间隔面较早，且最早激动在最大His束电位处（黄色点），最早激动较CS近端A波领先57ms，较体表心电图P波领先29 ms，局部单极记录呈R／S型。 365医学网 转载请注明
左心房激动标测见左心房前间隔面较早，最早激动较CS近端A波领先38～45ms，较体表心电图P波领先18～25ms，单极记录多呈R／S型。见图4。 365医学网 转载请注明
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图4房速发作时左心房激动特征左心房激动标测见以左心房前间隔面较早，最早激动较CS近端A波领先53ms（红色点），较体表心电图P波领先25ms。 365医学网 转载请注明
主动脉根部标测发现，NCC可记录到清晰可见的A波，而V波较小、或无V波；在RCC及LCC，可记录到波幅较大的V波，而A波较小、甚至无。房速时，NCC最早激动领先CS近端A波50～60ms、体表P波约30～40ms。实际上，NCC最早激动较房内最早激动领先较少，通常10ms左右，若不细心标测，极易忽视。部分患者NCC最早激动甚至落后于右心房，但His束区消融无效，而NCC消融成功。见图5。 365医学网 转载请注明
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图5房速发作时主动脉根部激动特征主动脉根部标测见以NCC激动最早，较CS近端A波领先70ms，较体表心电图P波领先约39ms。 365医学网 转载请注明
在激动由主动脉根部发出后，左、右心房几乎同时除极（右心房略提前），全心房激动时间较单纯左心房、或右心房起源房速明显缩短。所以，房速发作时体表心电图P波较窄。房速时，右心房激动时间明显大于左心房，心房除极的终末20ms几乎仅局限于右房游离壁头足方向的除极，这也可部分解释房速P波终末部在下壁导联位于等电位线之上的原因。同时，左、右心房最早除极点均位于中前间隔水平、心房电轴的中心点，这也解释为何房速发作时所有导联P波幅度较小。见图6。 365医学网 转载请注明
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图6房速发作时双心房激动特征在激动由主动脉根部发出后，左心房（右图）、右心房（左图）几乎同时除极（右心房略提前），全心房（中图）激动时间较单纯左心房、或右心房起源房速明显缩短，所以房速发作时体表心电图P波较窄、低幅。 365医学网 转载请注明
6 射频消融 365医学网 转载请注明
在全部15例患者，4例可于NCC内记录到清晰可见的His束电位。其中3例在主动脉根部标测过程中，机械性损伤可终止房速。采用35W／45℃，盐水灌注17ml／min，平均放电5±2秒后即成功终止房速，累计放电39±7秒。2例于放电过程中观察到房速加速现象。无1例出现一过性及永久性房室传导阻滞。 365医学网 转载请注明
NCC是三个动脉窦中位置最低、最靠后的结构。在右前斜位时，将标测消融导管沿主动脉升部后壁下行，可直达NCC底部。见图7。 365医学网 转载请注明
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图7NCC内标测及消融影像 NCC是三个动脉窦中位置最低、最靠后的结构。在右前斜位时，将标测消融导管沿主动脉升部后壁下行，可直达NCC底部。 365医学网 转载请注明
借助CARTO 3系统，采用FAM程序重建主动脉根部，不仅可清除显示左右冠状动脉窦及无冠窦，也能展示无冠窦与右侧His的空间位置关系。 365医学网 转载请注明
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图8 FAM指导下消融NCC房速图A：右心房激动标测显示最早激动位于His区，较CS近段领先35ms；图B：主动脉根部标测显示NCC激动最早、领先于CS近段51ms，较右房His早16ms，此处A波虽较小，但仍呈大A、小v，此处消融即刻成功；图C：NCC与右房His区的关系。 365医学网 转载请注明
7 His束区激动最早的意义 365医学网 转载请注明
右心房标测见His束区激动最早基本可排除左心房起源的房速。左、右心房之间的优势传导通路为Beckmann束、卵圆窝周围的肌束及沿冠状静脉壁分布的肌束。因此，对于起源于左心房任何部位的心动过速，右心房最早激动出口通常位于高位间隔处或冠状静脉窦开口周围，而不是His束。左、右心房在His束水平是被主动脉根部隔开的，不产生直接联系。因此，对于右心房标测见His束激动最早的房速，His束周围及临近组织起源的可能性更大。 365医学网 转载请注明
房速发作时，如右房见His束激动最早，应重视NCC的标测。笔者既往房速病例研究中，右心房标测时最早激动位于His束者20例，其中上述15例通过NCC消融成功（包括2例NCC激动落后于His束的患者），其余5例为真正His起源、需His旁消融才能成功。所以，对于右心房激动标测见最早激动位于His的房速患者，应同时行NCC标测，并首选NCC消融、而不是His束消融。因为，即使His束激动领先者也可能通过NCC消融成功（如上述2例）；其次，NCC消融不易出现房室结损伤，安全性更高。 365医学网 转载请注明
8 特殊情况 365医学网 转载请注明
对于大动脉转位的患者，成功消融部位可能不在NCC，但是有异曲同工之处。因为大动脉转位后，心脏整体右旋约120°。此时解剖RCC占据NCC位置、与心房比邻；解剖NCC位于原本属于LCC的位置、解剖LCC占据了本来属于RCC的位置，后二者与心室比邻。与右心房His束区比邻的是功能性右心室流出道后壁。另外，对于大动脉转位患者，His束多位于功能性肺动脉-三尖瓣结合部，较正常His束电位偏上、偏前。 365医学网 转载请注明
因此，对于，大动脉转位的患者，如在传统His束区（而不是最大His束电位处）标测到最早激动，切不可在此盲目消融，应当进一步标测与其比邻的结构。同时，在传统His束区，His电位非常小，若标测最大His电位需将导管向上向前移动方可。见图8。 365医学网 转载请注明
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图8大动脉转位患者类似NCC房速的消融右心房标测时见传统His束区His电位极小，最大His束电位在功能性三件瓣环12:00处。右心房激动标测时见传统His束区最早，但是于功能性右心室流出道后壁标测时局部激动更早，此处消融终止房速（红色点）。左图为后前位，中图为右前斜位，右图为心电图。 365医学网 转载请注明
9 小结 365医学网 转载请注明
总之，无冠窦房速是一类特殊的房性心动过速，也是女性患者相对常见的原发房速。发作时体表心电图P波“窄”而“小”，右心房标测时以His束为中心的间隔面激动较早。对于具备这些特征的患者，应常规NCC标测，并首选NCC消融。 365医学网 转载请注明
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