放大内镜和窄带成像发现早期胃癌（癌与非癌鉴别）

penazy 2016-09-29

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2016 年日本胃肠病学会联合消化内镜学会、胃癌学会以及世界内镜组织推出了利用放大内镜「识别」早癌的简化流程 MESDA-G。该流程运用了三个标志来判读镜下所见，即：边界（DL）、不规则微血管结构（IMVP）、不规则微表面结构（IMSP）。

首先观察 DL 是否存在，若无，则非癌病变可能大，若有，需进一步观察病变的微血管和微表面结构，看是否具有 IMVP 和/或 IMSP，若有，即可诊断早癌，若无，则非癌病变可能大（图 1）。

图 1 胃早癌的 MESDA-G 判断流程

理论基础

MESDA-G 判定流程是基于 Yao et al 推出的适用于浅表病变（0-IIc）的经典 VS 分型系统之上，该系统主要对 MV 和 MS 进行解读。MV 指微血管表型，包括上皮毛细血管网（SECN）、集合小静脉（CV）乃至病理性微血管。

MS 指微表面表型，包括隐窝边缘上皮（MCE）、隐窝开口（CO）、腺体之间的中间区域（IP）。DL 指病变与非病变区因 MV 和 MS 出现中断性改变而形成边界线。MV 和 MS 分型通常包括三种分类：规则、不规则和缺失（图 2）。

图 2 MV 和 MS 分型图例，黄色箭头指示病变 DL。A 胃底腺正常的 MV：每个胃小凹周围环绕着封闭的多角形上皮下毛细血管环（SEC），这些环相互连接形成蜂窝状 SECN，并汇入管径稍粗 CV；B 幽门腺不规则 MV：规则的 MV 消失，可见扩张、扭曲微血管增生，形态不一，呈袢状、分支状或圆环状；C 缺失 MV：因白色不透明物质（WOS）覆盖，MV 不可见；D 幽门腺规则 MS：规则管状腺管开口结构；E 不规则 MS：MCE 为不规则椭圆形，长度和宽度不一致，排列不规则，分布不对称；F MS 缺失：看不到任何黏膜表面微结构形态特征，如 MCE、WOS（白色不透光物质）或 LBC（亮蓝嵴）．

针对 MV 的形态异常（扩张、扭曲、管径不一、形态各异），Kanesaka 作了补充说明。扩张（Dilation）指 MV 直径为周围参考血管直径 1.5 倍以上。扭曲（turtuosity）指出现一组弯曲或扭曲的血管。管径不一（Difference in caliber）指出现多个直径小于原始血管直径 1/2 或大于 2 倍直径的异常血管。形态各异（Variation in shape）：微血管大小形态不一致（图 3）。

图 3 左为血管形态模式图。右为应用实例图。A case1 可观察到 MV 扭曲（+）、扩张（+）管径不一（-）、形态各异（-）；B case2 可观察到 MV 扩张 (+)、扭曲（-）、管径不一（-）、形态各异（-）；C case3 扩张可观察到 MV (+)、扭曲（-）、管径不一 (+)、形态各异 (+)，此病灶为癌性；D case4 可观察到 MV 扩张 (-)、扭曲（+）、管径不一（-）、形态各异（+），此病灶为癌性。

癌与非癌病变鉴别诊断应用

出于时间成本和经济成本考量，实际操作中，我们不可能利用放大内镜观察全胃黏膜，因此 MESDA-G 应用的前提是需在非放大白光内镜下发现早癌的「蛛丝马迹」：粘膜色泽异常（发红、苍白），形态异常（隆起、凹陷），皱襞先端变细、中断，自发性出血，局部黏膜淡出不透明（背景黏膜血管/腺管形态出现中断），溃疡为主型的病变应注意观察周围黏膜形态。

检查前应吸尽胃液，应用混有黏液溶解素、祛泡剂无菌水祛除黏膜表面附着黏液、气泡。注入气体充分和标准拍摄技术可避免漏诊，必要时喷洒染料辅助显示病变，以利于实施 ME 检查。

图 4 A 白光镜下：胃窦后壁见一红色、凹陷之糜烂，其色泽、形态与背景黏膜尚一致，非癌病变可能大；B ME+NBI：未见病变边界，根据诊断流程，为非癌病变。