放大内镜诊断早期胃癌的简易程序（MESDA-G）：之三

诊断系统

使用VS分类系统（血管和表面结构）来分析ME表现已被证实在诊断浅表性癌 （0-II）和判断EGC的边界非常有用。

解剖学术语用于定义ME所见的MV和MS结构。MV结构由上皮下毛细血管、集合小静脉和病理性微血管组成，而MS结构包括MCE （白色条带）、腺凹开口、以及腺凹之间的间隔部分。

按照VS分类系统，EGC的ME特征为在癌性和非癌性黏膜之间存在清晰的DL，DL内出现不规则的MV和/或不规则的MS结构，原则上，MV和MS结构需要分别判断。

DL定义为病灶和非病灶区域之间的边界，通过MV和/或MS结构的突然变化可清晰识别（图13–15）。

相应的，诊断高级别瘤变/EGC设定了2个标准：

（i）不规则的MV结构伴DL存在；和/或

（ii）不规则的MS结构伴DL存在。

满足以上任一个标准或者二者同时满足，内镜下均可诊断EGC，根据作者的研究，97%的EGC病例满足这些标准。按照本文提出的程序，首先需要判断病灶与背景黏膜之间是否存在DL。如果无DL（图13, 14），可诊断非癌性病变。如果存在DL，下一步应评估是否存在不规则的MV和/或MS结构（图13, 15–17）。

图13 VS 分类系统：MV结构（V）分为规则、不规则或缺乏；MS（S）同样分为规则、不规则或缺乏。箭头指示的是DL。

MV和MS结构的三个分类定义为：规则、不规则和缺乏（图13）。在规则的MV结构（图13, 15），黏膜毛细血管具有一致的形状，可为闭环样（多边形）或开具有均一形态的开环样，分布对称，排列规则。不规则的MV结构（图13, 16），血管为闭环样（多边形）、开环样、迂曲、分支样、或奇怪的形状，分布不对称，排列不规则。癌特异性的不规则的微血管多为扩张的、形状不均一的、管径突然改变、以及扭曲。如果MV结构因白色不透明物质（WOS，会遮盖上皮下微血管）的存在而无法显示清晰，MV结构则定义为缺乏。在观察到WOS的病例中，进行WOS的形态分析是MS结构的另一个标志物，见图11、13、17。

在规则的MS结构（图13, 15），MCE/WZ为一致的线形、弯曲形、卵圆形、或环形结构，形态均一，分布对侧，排列整齐。不规则MS结构（图13, 17）中MCE/WZ呈不规则的线形、弯曲形、卵圆形、环形、或者绒毛状结构，形态不均一，分布不对称，排列不规则。如果MCE/WZ在ME下不可见，MS类型归类为缺乏（图13）。

不规则MV结构的亚型主要用于预测胃癌的组织学类型，细网络样型（图18a），即丰富的微血管相互连接成网状，为分化型腺癌的特征。螺旋型（图18b），即迂曲的微血管孤立性生长成螺旋状，为差分化型腺癌的特征。

图14 一例无DL的病例：（a）白光内镜见胃窦一处平坦发红的病灶（箭头）；（b） ME-NBI显示病灶的MV（上皮下毛细血管网）从背景黏膜处逐步扩张。MS结构（MCE/WZ）未见病灶与背景黏膜间存在突然的改变。相应的，病灶和背景黏膜间无DL。因此，该病灶诊断为非癌。

图15 一例可见DL的病例：（a）白光内镜下见胃窦一处凹陷型发红的病灶（箭头）；（b） ME-NBI下MV和MS结构在病灶边缘处突然消失，相应的可见明显的DL（箭头）。在DL内部，MV和MS结构均规则，因此该病灶诊断为非癌。

图16. 早期胃癌的不规则的MV结构：（a） 在DL（箭头）内，微血管的单个形状表现为不规则的闭环形，每一个微血管呈不均匀的形态，分布不对称，排列不规则；（b） 在DL内（箭头），微血管的单个形状表现为闭环形、开环形、或者不规则分支环形。每一个微血管呈不均匀的形态，分布不对称，排列不规则；（c） 在DL内（箭头），微血管的单个形状表现为微小的闭环形，每一个微血管呈不均匀的形态，分布不对称，排列不规则；因此，可诊断为癌。

图17 早期胃癌的不规则MS结构：（a） 在DL内（箭头），MCE/WZ的单个形状为弯曲形，每一个MCE/WZ呈不均匀的形态，分布不对侧，排列不规则；（b） 在DL内（箭头），MCE/WZ的单个形状为弯曲形，每一个MCE/WZ呈不均匀的形态，分布不对侧，排列不规则；（c） 在DL内（箭头），出现WOS，遮掩了上皮下微血管结构。每一个WOS呈不均匀的形态，分布不对侧，排列不规则，因此可诊断为癌。

图18 不规则MV结构的亚型的内镜表现：（a）细网络样型；（b） 螺旋型。

局限性

尽管该程序对于诊断EGC预期可以达到高准确率（95%以上）、高阳性预测值（79%）和高阴性预测值（99%），仍存在一定的局限性。对弥漫型EGC的诊断价值仍不明确，因为大多数数据都来自于肠型EGC。如果病灶容易发生接触性出血或者被粘液所覆盖，很难得到清晰的图像用于诊断。因此在临床实践中需要仔细耐心的观察来获得清晰的图像。

 

总结

放大内镜已被证实为有效诊断EGC的重要手段，不过由于缺乏统一的诊断标准而尚未广泛使用。使用循证医学途径、相关临床协会的共识来提出一个统一的程序和分类方案，为使用ME诊断EGC提供了一种简单而有效的方法。临床协会希望该程序（MESDA-G）和命名法能在临床实践中普遍和广泛的应用，促进胃癌的早期诊断，在全世界范围内降低胃癌相关的死亡率。

（全文完，参考文献略）