【2016辽宁省肾脏病年会】阳晓教授：基于容量控制的腹透处方调整

中山大学附属第一医院 阳晓

腹透患者容量超负荷

腹膜透析（腹透）最重要的目的之一是保持液体平衡。通过容量控制，不用降压药物即可控制大多数患者的血压。超滤衰竭导致液体负荷过多是腹透技术失败的主要原因之一，液体过度负荷是腹透患者死亡的独立危险因素。

研究表明，大多数患者（61.3%）在开始腹膜透析时即已经出现液体过度负荷。液体超负荷腹透患者CVD事件及其死亡率显著增加，液体超负荷增加腹膜炎发生率及全因死亡率，容量超负荷是腹透患者残肾功能丧失的独立危险因素。

液体超负荷（ECW/TBW>0.40）存在于66.8%的腹透患者

ISPD溶质和液体清除靶目标指南指出，液体清除的靶目标为液体平衡，应重视尿量和超滤，强调液体平衡的重要性而不仅仅是超滤水平的降低。无尿患者应高度重视超滤状态以维持液体平衡。

影响腹透患者液体清除的因素

研究表明，残肾功能下降是液体超负荷的独立危险因素，腹膜快速转运与液体清除有关。长期腹透腹膜结构和功能会发生变化。

长期腹透腹膜结构和功能变化

由于水盐摄入过多、残肾功能丧失、患者对透析处方依从性差等原因，正常超滤下也会发生液体过多的情况。腹膜高转运或腹透处方不合理则会发生腹膜超滤减少致液体过多。

超滤衰竭：3.86%葡萄糖透析液留腹4h超滤量<400ml

Ⅰ型超滤衰竭	腹膜通透性增高，腹膜有效交换面积增大。多因长期使用高糖透析液或反复腹膜炎导致。
Ⅱ型超滤衰竭	腹膜通透性下降，有效交换面积家少，溶质和溶液转运受限。厂家与腹膜硬化、腹膜广泛粘连。
Ⅲ型超滤衰竭	腹腔淋巴回流增高。
Ⅳ型超滤衰竭	腹膜水通道蛋白异常。

基于容量控制的腹透处方调整

调整腹透处方应首先评估容量状况和腹透患者超负荷的影响因素。透析处方调整的基本参数包括目标体重、残肾功能和腹膜转运特性、患者依从性、超滤量四个方面。

通过IPD或APD缩短留腹时间，适当提高透析液糖浓度（2.5%或4.25%），使用艾考糊精透析液可增加腹膜超滤。指南建议无尿患者超滤量应>750ml/d。APD特别是NIPD的使用，通过夜间交换可缩短留腹时间，减少负超；白天干腹避免液体吸收，减少蛋白丢失。

自动化腹膜透析（APD）

腹膜转运与死亡率的关系研究表明，D/Pcr每增加0.1，死亡相对危险增加1.15。腹膜透析超滤太快速可以导致高钠血症，总钠清除影响腹透患者生存率。

艾考糊精（Icodextrin）是高分子、水溶性、多糖聚合物，腹膜吸收缓慢，可长时间维持超滤。艾考糊精对液体潴留、高脂血症、高血糖症、高胰岛素血症等多重CVD危险因素有积极作用，并可减少因技术失败的退出率。此外，艾考糊精还可改善腹透液生物相容性，保护腹膜结构和功能。

不同浓度葡萄糖透析液应用的研究表明，1.36%葡萄糖透析液最大腹膜超滤作用发生在灌注后第2小时；3.86%葡萄糖透析液最大腹膜超滤作用发生在灌注后第3小时；长时间留腹10h以上3.86%葡萄糖透析液仍可保持正超滤。

不同葡萄糖浓度透析液与超滤的关系

注意事项

制定和调整透析处方时，可能出现残余肾功能逐渐丧失、透析处方不合理、患者对透析处方依从性差、尿量及超滤量评估不准确等问题。提高液体清除的注意事项如下：

1.反复宣教，控制饮食水盐摄入；

2.动态监测残肾及腹膜功能；

3.避免留腹容量不当，存留腹腔的液体过少；

4.无尿的患者应注意长留腹负超导致的液体过度负荷；

5.较好残肾功能的患者，使用利尿剂或采用夜间干腹；

6.合理应用葡萄糖透析液获得所需的容量状态；

7.重视液体不足的评估和干预，特别是有残肾功能者，避免两个极端。

小结

基于容量控制的腹膜透析方案应按照体表面积及残肾功能制定透析剂量，根据腹膜转运特性确定适当的留腹时间，教育患者限制盐和水的摄入，合理应用高渗透析液交换，评估液体状况（包括应用BIA），从而保护残肾和腹膜功能，综合管理达到液体平衡，最终改善患者的临床结局。

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