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前台北荣民总医院胸腔部胸腔肿瘤科主任、台湾肺腺癌学会理事 作为台湾肺腺癌治疗的权威人士，蔡俊明教授对肺腺癌的筛检和治疗有什么独到心得？他反复提到的「低剂量电脑断层」究竟是什么？对现在最热门的基因检测和干细胞疗法他又有怎样的评价？在文茜与他的对谈里，这些疑问都能找到答案。 ◇ 文茜：现在很多人还是觉得肺腺癌是不治之症。像萧万长（两岸共同市场基金会荣誉董事长）连续好几年通过一般的仪器做健康检查，都没有发现问题，等到后来用很特殊的仪器检测出问题，他发现自己已经是肺腺癌三期。 所以要请教蔡教授，一般规格的健康检查是不是很难发现初期的肺腺癌？
◆ 蔡俊明：是，也不是。以前我们只会在有症状的时候才做检查，或者说我们用的检查方法不对，例如照X光片、验痰，这些方法都无法发现可被治愈的肺癌。但是自从有了低剂量电脑断层以后，我们可以发现比较早期的、可被治愈的肺癌。 根据美国的一项统计，吸烟的人属于高危险群体，而低剂量电脑断层可以使肺癌的死亡率降低 20％ ，因为它可以发现比较早期的、少数可根治的肺癌。以前我们验痰、照X光片，发现的肺癌都不是早期。 ◇ 文茜：都是三期、四期。 ◆ 蔡俊明：对，那些没有办法根治。只有低剂量电脑断层可以发现，并经过手术把早期肺癌的癌细胞切除。 ◇ 文茜：听众朋友可能听了觉得很重要，但是很多人都不知道什么叫做低剂量电脑断层。 ▲ 与X光片（右）相比， 低剂量电脑断层（左）所呈现的横切面更易发现病症 ◆ 蔡俊明：电脑断层跟X光片不一样，是一个横切面的检查，它的片子就是一个横切面。它可以避免X光片的一些死角，比如说心脏、骨头，它们在切面的后面可能会把一些早期的病灶遮盖住。而在横切面的检查里，心脏的前面、骨头的周围、血管的中间、肺部都很清楚，不会被遮住，这是第一。 第二，它的敏感度很高，0.3 公分甚至 0.2 公分的病灶都可以看得到。 ◇ 文茜：我们到医院去，医院的护士、医生都讲英文，没有人告诉你低剂量电脑断层是 CT scan。有时候我叫别人去做低剂量电脑断层，别人说做了，但其实做的是 MRI 。那是错的吧？ ◆ 蔡俊明：对，MRI 我们叫磁振造影，电脑断层是 Computerized tomography ，就是 CT scan 前面的 C 和 T 。本来电脑断层是要 standard dose （标准剂量），要看淋巴、血管、胸廓，就要通过打显影剂形成落差，对剂量要求比较高。 而低剂量电脑断层是经过改良的检查，它在检查血管、淋巴的时候，没有办法像标准的电脑断层做得那么好。可是它的优点是，它在检查长在肺脏里和肺泡旁的肿瘤组织，也就是那些结节、颗粒的时候，它的精准度、敏感度不输于标准电脑断层。 所以，低剂量电脑断层是用来取代标准的电脑断层做筛检的，因为它的辐射低。 ◇ 文茜：只有当你发现病症可能会转移或者更严重的时候，才会帮病人打 Standardized CT scan （标准电脑断层）。 ◆ 蔡俊明：对。 ◇ 文茜：现在台湾的健检中心很多，我自己去过几家以后发现，判读片子的医生很关键。 我有一位朋友是台大心脏外科的医生，最后死于肺腺癌。他以前在台大的时候年年做健康检查，可能没有做低剂量电脑断层而是做X光。后来他转到南部的一家医院做医生，在那里检查的时候，明明影像上已经能看到状况，可是他也没有被告知身体有问题。直到后来他换了一家医院，马上被告知得了肺腺癌，但那时已经是末期了，最后他走了。 蔡教授，我们在选择健检中心的时候，是不是应该特别注意选择专业的判读医生？ ◆ 蔡俊明：你讲到我心里去了。事实上在两三年前，我们几个学会就发表了一个低剂量电脑断层检查的共识宣言，我是那个共识宣言的召集人。这里面要注意的事情有很多，比如说如果一个人有家族病史或者吸烟史，就要特别注意。吸烟的人属于高危险群。 对于没有吸烟的病人，我们也需要积极地去做研究调查。我刚刚讲到美国发现低剂量电脑断层可以降低 20% 的肺癌死亡率，这是属于高吸烟组群的。全世界到现在也没有一个专门针对低吸烟组群的低剂量电脑断层功效研究，可是我们在做。
一定要有会看片的医生 ◆ 蔡俊明：我们目前已经收了 4900 多个病例。我要强调的是，那个共识宣言的最后一条说的就是，如果要做低剂量电脑断层，一定要找有低剂量电脑断层检查、筛检资质的，有肺癌的诊断、治疗经验的医院去做。 ◇ 文茜：现在有很多人靠开健检中心赚钱，还有一些名气很大的财团医院，他们的目的是为了给公司减税。 ◆ 蔡俊明：对，你是明眼人，看得很透彻。还有很重要的一点是一般人没有看到的：我们医学中心不只在诊断肺癌，我们的角色职责还包括诊断它不是肺癌。在没有 qualified （有资质）的地方做了低剂量电脑断层以后，你可能会被告知自己得了肺癌，需要赶快开刀。可是有很多时候，其实那不是肺癌，并不应该开刀。 病人开完刀知道不是癌症当然很高兴，不会再去追究。可是开刀会有很多后遗症，骨头、骨神经会受伤，有时候要痛一辈子。肺部的免疫力会下降，容易感染。 ◇ 文茜：尤其是老年人。 ◆ 蔡俊明：对。 ◇ 文茜：蔡教授，肺腺癌的患病因素里，排第一的就是家族史。如果家族里已经有病例，家里的人需要每年都做低剂量电脑断层吗？ ◆ 蔡俊明：从有家族史的人的发病情况来看，女性间的发病关联度比男性更高，就是指跟妈妈的关系。我们通常在做的电脑断层筛检里，病人多是 55 岁，可是我们有见过，有家族病史的人会在更年轻的时候就得肺腺癌。有能力的话，我建议 40 岁就应该做这个筛检。 如果一个女生家里有包括姐妹、妈妈在内的两个以上的病例，我建议 35 岁就开始做筛检。 ◇ 文茜：如果第一次的筛检结果是好的，什么时候做第二次？ ◆ 蔡俊明：有时候我们已经发现了一些肺结节，有一些高度怀疑，可是因为太小，没有办法切片，可能会再等3个月或者半年，这个完全看医生判读的经验。如果第一次检查完全没有问题，我建议一到两年内要再次检查。 ◇ 文茜：是不是包括肺腺癌在内的大多数癌症都跟家族史有关？
但是致癌物代谢和免疫修补的能力都是遗传的 ◆ 蔡俊明：所谓遗传是靠一个基因一代传一代。肺腺癌本身是不会遗传的，可是攸关是否得癌的几个因素是会遗传的，例如潜致癌物是否会变成致癌物、致癌物是否能代谢成非致癌物、基因是否容易受损、受损以后能否修补等。 这就好比喝酒，酒量好不好是有遗传的。不是遗传会喝酒的基因，而是遗传把酒精代谢掉的能力。同理的，修补 DNA 受损的能力是遗传，把致癌物代谢、处理的酵素是遗传，但肺癌本身不是遗传。 还有一个重点就是，同一个家族的人会因为相似的生活习惯有相同的接触致癌物的机会。 ◇ 文茜：免疫力高或者低，哪种情况比较容易得癌症？ ◆ 蔡俊明：免疫能力适当就好，不要太高，也不要太低，不然都会有相应的病症。可是癌症的免疫力不是我们一般讲的免疫力，它牵涉到癌症本身，涉及癌症的变化。 比如说，基因受损以后会产生我们体内原来没有的蛋白质，身体细胞如果侦测到这些蛋白质，会把它当成异物；如果侦测不到，就不会认为它是异物，相应的也就不会启动免疫机制。换一个角度来讲，如果这个肿瘤产生的蛋白的抗原性过强，肿瘤就很可能会被消灭；如果这个肿瘤很低调，产生的蛋白质跟身体本身的蛋白质差异不大，那就很难被侦测到。 身体侦测到这颗肿瘤后，会把它带到信息细胞，再把信息带到淋巴结给T细胞，免疫活化T细胞，让它杀死肿瘤细胞。所以关键在于这些肿瘤蛋白的免疫力要够。 这就好像一辆车要启动，淋巴球要让这些T细胞杀死癌症，要让它活化，而这种活化就像在踩油门。我们现在已经上市的或者美国食品药物管理局批准的免疫治疗，就是把刹车拿掉的治疗。 所以我们说有的免疫治疗有效，有的免疫治疗无效，都是因为那是刹车的步骤。假设一个车子能启动、可以加油门，那只要你把刹车拿掉，效果自然就会好。 ◇ 文茜：有没有办法通过基因检测测出是否有得肺腺癌的可能性？
◆ 蔡俊明：现阶段要通过基因检测测出肺腺癌是非常困难的。基因检测其实是拿癌细胞去做检测，这个跟治疗有关系。以前台大跟几个亚洲地区的国家合作过肺癌的基因检测，检测出来的基因不是可以带动细胞发生恶化的 driver 基因（驱动基因），而是 Bystander gene ，就是当你的基因发生变化以后，不是只有一个基因受影响，我们把那个叫做旁观者基因。 举个例子，一部车子上有一个 driver （司机），上面坐了几个乘客，这个 driver 基因就是会变成癌症的基因。比如说我们现在讲 EGFR （epidermal growth factor receptor）mutation 上皮生长因子受体，这是 driver 基因，上面还有一些别的基因，它们会同时发生基因变异，可是只有 driver 基因会被发展成癌症。 所以，你觉得一个人可能有癌症，但其实不一定是这样。 ◇ 文茜：台湾现在有很高级的健检，他们声称可以把基因送到日本去检测，让你知道自己可能会得什么癌症，这个可以参考吗？ ◆ 蔡俊明：这个可能性不高，或者说它的 sensitivity （敏感性）不高。可能检测出一个人有得癌的可能性，但他也不一定会真的得癌。 ◇ 文茜：而即便他没有被检测出问题，可能也会得癌。所以这种高级健检的基因检测也只能用来参考而已。 ◆ 蔡俊明：对，现在我们有一个 liquid biopsy （液态切片）基因检测，用它可以检测出来，但前提是这个病人已经有肺腺癌了。所以如果是用这种方法验出来是有的，那你一定是得癌了。 ◇ 文茜：现在癌症治疗除了开刀、传统的化疗，还有好几种新的方式，包括基因检测的治疗、免疫治疗、标靶治疗和质子治疗。我前一阵子去麻省理工学院访问菲利普·夏普（美国遗传学家与分子生物学家，因发现断裂基因获得诺贝尔生理学医学奖），他开了家公司叫 BioGene 。他告诉我，那家公司最大的贡献就是找到针对肺腺癌的标靶药品。
使肿瘤细胞特异性死亡 ◇ 文茜：我们先说标靶治疗。标靶药物治疗大概是从10年前开始，已经发展有一时间了。以前还在实验阶段时，说让一个病人吃标靶，另一个病人吃的是维他命，然后来看这个标靶有没有用。我曾经接到一个电话，是我一个朋友的妈妈得了肺腺癌，他就拜托我去跟医院讲，不要让他妈妈成为那个吃维他命的人。现在的标靶是不是比以前进步了很多？ ◆ 蔡俊明：现在低剂量电脑断层可以发现很早期的、可以开刀的病人，所以他们诊断以后就可以做手术，至于手术以后要不要接受治疗，完全看个人情况。比较晚期的病人可能要化疗，而第一期的病人或许只用口服化疗就可以了。 我们现在说的精准治疗，或者说标靶药物治疗，是给现阶段不能手术的病人的。不能手术的病人，过去我们叫 evidence－based 治疗，就是医生有几分看起来很可信的证据就可以治疗，那叫化学治疗。对所有不能手术的病人来说，标准治疗就是化学治疗。 ◇ 文茜：已经癌症末期或者癌细胞位置长得不对的病人是不是就不能治疗？ ◆ 蔡俊明：对，他超出了手术可以根治的范围，就要做化学治疗。对肺腺癌和非小细胞肺癌来说，最有效的化学治疗是哪一种，都是要从临床实验的化学治疗去看。直到有一天，标靶药物出来了。一开始我们也怀疑标靶药物到底是不是真的可以做标靶，因为找不到那个靶。 ◇ 文茜：而且那时候药很贵。 ◆ 蔡俊明：对，那时候一颗艾瑞莎（全球第一个非小细胞肺癌的标靶治疗药物）3000块台币。2004年我们发现艾瑞莎对基因突变效果很好，所以我们就找到它的标靶了，这叫Target therapy，也就是找到靶的治疗。 我们常常讲，没有靶，标靶药物就没有效，因为没有标的。标靶药物出来以后，还有上皮生长因子突变，它在台湾的肺腺癌发生率是 55% ，剩下的 45% 里有差不多 10% 到 15% 是另外一个基因，叫 ALK （间变性淋巴瘤激酶），这个基因的变异也有药物可以治疗。所以好像标靶时代来临了。
选取不同的治疗方法 ◆ 蔡俊明：有一个词叫 Personal 治疗，就是个人化的治疗。最开始是 all patient ，就是给所有病人统一的治疗；后来是 selective patient ，就是选择病人，对有基因突变的病人做标靶药物治疗。我们希望的是 selective treatment for the patient ，对不同的病人选择不同的治疗手段。 ◇ 文茜：你如何判定一个病人到底需要做标靶治疗、基因检测、免疫治疗还是质子治疗？
◆ 蔡俊明：肺癌是一个全身性的疾病，除了少数第一期的病人不需要接受全身性治疗以外，我们一般会判定病人需要全身性的治疗。而质子治疗是一个局部性的治疗，不是全身性的。它要用放射线，所以适用那些不适合手术治疗的病人。 ◇ 文茜：比如说年纪太大的病人。 ◆ 蔡俊明：年纪很大或肿瘤区域很小的病人都适合做这样的治疗。或者有些病人开过刀，肺部功能已经很弱，如果再开刀，就要损失大部分的肺。 ◇ 文茜：年纪大的病人，是不是可以同时进行标靶治疗跟质子治疗？ ◆ 蔡俊明：我个人的看法是，如果有基因突变，可以先用标靶药物治疗把它缩小，再用质子治疗处理。 ◇ 文茜：现在很多人以为质子治疗可以治疗一切癌症，其实那只是针对局部的。 ◆ 蔡俊明：对，这就好像你想用步枪杀死一个团的军队，是不可能的，一定要丢炸弹才行。 ◇ 文茜：质子治疗很贵，很多人觉得贵的就是有效的。 ◆ 蔡俊明：当然不是。 ◇ 文茜：什么样的人在标靶治疗之外，应该再做基因检测的治疗跟免疫治疗？ ◆ 蔡俊明：标靶药物是要对应有一个靶。在台湾，可以用的标靶药物所对应的大部分靶，像上皮生长因子突变或者 ALK ，都是发生在肺腺癌，病人多是年轻的、不吸烟的女性。我们也发现了少数的非小细胞肺癌，在国外大部分学者认为非小细胞肺癌不需要做基因检测，可是我们发现那些女性做基因检测会有基因突变，当然几率不高。可是你一旦发现她的问题，她就可以多一个有效的治疗手段。 ◇ 文茜：我们现在讲的基因检测并不是一个治疗手段，只是说当你有肺腺癌的时候，基因检测可以把它测出来。 ◆ 蔡俊明：对。我们说 mutually-exclusive （互斥的），意思是病人有一个癌症基因以后，就不会再有第二个了。你可以看到肺癌基因变异检测的分布图，通常都像一个饼，而不是柱状，因为它们不会重复发生。所以说，会造成癌症的基因是不太会并存的。 ◇ 文茜：现在有一个新的名词叫免疫治疗。怎样才算是好的免疫治疗？ ◆ 蔡俊明：免疫治疗真正引起我的注意是差不多三四年前。5 年前我不太认同免疫治疗的效果，现在坊间就有一堆免疫治疗。 ◇ 文茜：什么样的治疗叫免疫治疗？据我所知现在有很多人抽血，还有 NK （自然杀伤细胞）。 ▲细胞疗法的疗效有待商榷 ◆ 蔡俊明：细胞疗法。 ◇ 文茜：对，还有干细胞。其实干细胞反而可能强化癌细胞，使癌症更严重。NK 则是抽血送到日本检测，每一针都非常昂贵。这些都不叫做免疫治疗。 ◆ 蔡俊明：我们刚讲到汽车的例子，包括启动油门、加油门、解开刹车。这些细胞疗法不是没有用，可是在早先效果并不好。 1985年到1986年，我在美国进修，那时候就是 NK cell 最热门的时候。我在美国国家癌症医学研究所的时候发现有很多人去学这个东西，可是一点也没有引起注意，为什么？这是油门，可是刹车被踩住了，再加油门也没有用，所以重点是要把刹车解开。加油门的治疗还有好几种，像细胞疗法、免疫抗体的治疗都可以。所以一个车子有没有启动是关键。 ◇ 文茜：听众朋友们一定要提防现在坊间的各种传闻。当你有严重疾病或者想做基因检测的时候，一定要到有资质的医院，只有它们才能给你长期、严谨的判断，那里的医生的判读也才不会有错误。如果你想要接受免疫细胞疗法，也应该回到教学性的医学中心，那才是最稳妥的。 - END - 封面图片来自 网络 文 | 陈文茜 - 商务联系 - 朱小姐 zhuxiaoxiao@890media.com
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