|
眩晕是临床常见症状，眩晕发作形式多为单发及反复发作两种，其中反复发作最常见。在复发性眩晕中伴随耳蜗症状，首先考虑为膜迷路积水，而眩晕发作伴随头痛、视觉先兆、视动敏感及畏光畏声等症状的多考虑为前庭性偏头痛。良性复发性眩晕（Benign recurrent vertigo，BRV）首先由Slater（1979）介绍，其临床特征主要表现为：单纯的反复发作性眩晕（大于5次），患者自觉视物旋转或晃动，体位改变时眩晕可加重，眩晕持续时间数分钟至数天不等，眩晕发作时可伴有自主神经系统功能紊乱：恶心呕吐等，不伴有耳蜗症状。其诊断标准可参考Slater 1979年的诊断标准。目前对BRV缺乏统一的认识，且尚无该疾病患者前庭功能的实验室检测数据和报道。 本研究的目的为通过分析和总结32例BRV患者的临床表现及前庭功能特点，了解BRV患者的水平半规管及球囊的受累情况。 资料与方法 临床资料 32例BRV患者均来自2013年1月-2014年6月中国武警总医院眩晕病研究所的住院病人，无明确听力异常。其中女22例，男10例，年龄22-68岁，平均年龄51.03岁。临床诊断：参考Slater 1979年的诊断标准。鉴别诊断：排除了以下常见的可导致眩晕的前庭及神经科疾病，如：良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、梅尼埃病（MD）、前庭神经炎、短暂脑缺血发作（TIAs）、前庭阵发症、精神性眩晕及小脑梗死等。 本研究还包括同时期随机选取的30例健康志愿者（对照组），男8例，女22例，年龄24-57岁，平均年龄44岁。试验组和对照组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 检查方法 为了全面的了解受试者前庭功能，检测时机均选择患者无自发性眼震的缓解期进行。前庭检查具有频率特性，因此选择了不同刺激频率的实验检查来评估受试者的水平半规管功能，刺激频率：冷热试验＜0.01Hz、速度阶梯试验0.01-0.64Hz、摇头试验1-3Hz；选用cVEMP来评估耳石器（球囊）及球囊-颈反射通路功能。 冷热（水）试验 检查受试者前庭系统超低频的功能状态。冷热（水）试验是判断前庭功能减弱侧别的金标准。患者取仰卧位，头部抬高30°。分别先后用30℃和44℃的水（采用德国ATMOS Varioair型前庭双温试验检测系统）灌注患者双耳，灌注时间为40s，记录灌注后眼震。眼震记录分析采用美国EDI眼震分析仪。半规管轻瘫（canal paresis，CP）值≥20%被视为异常，提示该侧水平半规管功能减弱。 速度阶梯试验 检查受试者前庭系统低频的功能状态。患者端坐于转椅上，佩戴视频眼震眼罩，以2°/s的加速度顺时针旋转45秒，达峰速度90°/s，后匀速旋转15秒，转椅急停，记录眼震20秒，取20秒内眼震平均值；以2°/s 的加速度逆时针旋转45 秒，后匀速旋转15秒，转椅急停，记录眼震20秒，取20秒内眼震平均值。采用SRM-ⅣBPPV诊疗系统进行检测。用速度阶梯试验不对称比来评估双侧水平半规管不对称性。不对称比≥20%被视为异常，即双侧水平半规管功能不对称。 摇头试验 检查受试者前庭系统中频的功能状态。患者取坐位，头前倾30°，患者被动在水平方向摇头，范围是左、右30°，频率3Hz，共计30周。摇头停止后直接观察受试者的眼震出现情况。眼震记录分析采用美国EDI红外线视频眼震记录分析系统。眼震的判断标准为至少5个连续的眼震，眼震不低于3°/ s则被视为异常。 颈肌前庭诱发肌源性电位检查 采用听觉诱发电位测试仪（chartr EP，Otometrics公司）进行检测。患者仰卧去枕抬头位，兴奋双侧胸锁乳突肌，使其保持一定时间的强直收缩状态，记录双侧短声刺激条件下的cVEMP。刺激声为0.1ms短声，强度为100dBnHL，刺激频率5次/秒，带通滤波范围为0.01-1 kHz，共叠加100次。依据吴子明等人提出的判断标准：双侧振幅比＞1.61、双侧不对称比＞29%或cVEMP未引出，被视为cVEMP异常，提示双侧球囊功能或球囊-颈反射通路存在不对称性。 统计学方法 采用SPSS13.0软件对两组间前庭异常进行比较分析。P值＜0.05被认为有显著统计学意义。 结果 临床特点 32 例BRV 患者平均病程为12.6 年（1 个月-40年）。试验组所有患者眩晕发作时均伴有不同程度的恶心呕吐。其中28例（87.5％）患者眩晕性质为视物旋转，4例（12.5％）为视物晃动。8例（25％）患者眩晕可由劳累及情绪波动诱发，17例（53.1％）有不同程度的晕车史，5例（15.6％）家族成员中有眩晕病史。32例患者眩晕持续时间及发作频率各不相同，见表1。 实验室检查 对试验组32例患者及对照组30例健康志愿者行水平半规管功能检测（冷热（水）试验、速度阶梯试验、摇头试验）及球囊功能检测（cVEMP检查）。试验组32例患者中有16例（50%）出现冷热（水）试验异常，4例（12.5%）出现速度阶梯试验异常，2例（6.7%）出现摇头试验异常。总体而言，32例试验组患者中22例（68.75％）患者至少在一个水平半规管功能试验中出现异常，异常率最高的是冷热（水）试验，其次是速度阶梯试验，第三为摇头试验。对照组30例健康志愿者中，有2例（6.7%）出现冷热试验异常，无患者出现摇头试验及速度阶梯试验异常。BRV患者组水平半规管功能的异常率（除摇头试验）要显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。 BRV 患者组32 例患者中有7 例（21.9%）出现cVEMP 异常，对照组30 例健康志愿者中有1 例（3.3%）出现cVEMP异常。BRV患者组中球囊功能的异常率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2、表3）。 讨论 良性复发性眩晕，首先由Slater介绍，在相关研究中曾被称为“良性阵发性眩晕”、“前庭性偏头痛”、“偏头痛性眩晕”、“偏头痛相关性眩晕”。但其与前庭性偏头痛不同。前者主要表现为单纯的反复发作眩晕，没有偏头痛病史、没有偏头痛的视觉先兆，甚至没有视动敏感及眩晕发作时的畏光畏声，不符合国际头痛疾病分类（ICHD）第三版头痛分类附录中前庭性偏头痛的诊断标准。有学者认为，30%的前庭性偏头痛患者可以没有偏头痛症状。本研究收集的病例表现为反复发作性眩晕，持续时间从几分钟至数天，无耳蜗及神经系统异常，排除其他眩晕疾病。在眩晕发作期间，可检测到眼球震颤。发作频率可为每天一次或数年一次。且女性发病率高于男性。因为不符合ICHD的诊断标准，根据发作形式，暂将其称为良性复发性眩晕，对其进行详细前庭功能检查，就是为了协助进一步明确诊断。儿童良性阵发性眩晕是明确写入国际头痛疾病分类指南的一类疾病。本研究收集的病例其发病年龄与儿童良性阵发性眩晕患儿的发病年龄不一致。 儿童良性阵发性眩晕的发病机制目前尚不明确，主要有2种可能的观点：一、传导通路缺血：Weiller等认为儿童良性阵发性眩晕是由于前庭核和前庭传导通路缺血引起的短暂前庭系统疾病，但是,病变部位存在明显争议,Eviatar等认为是周围前庭系统发生病变;而Lanzi等则认为是中枢前庭系统疾病,尤其是前庭核或者是前庭-小脑通路的病变。二、离子通道紊乱：Drigo等认为儿童良性阵发性眩晕的某些特征，如发作性的特性、缺乏解剖学病变说明是离子通道病变。 前庭功能检查包括视动系统、前庭眼反射系统、前庭脊髓反射系统，又可以分为半规管功能检查及耳石器功能检查。水平半规管功能检查在临床上应用更多更广泛，因此本文按频率特点选用了3个水平半规管功能检查方法及一个球囊功能检查方法。选择三种水平半规管功能检测方法，一是由于前庭功能有频率特性：二是三种检测方法中，其中任意一种异常的概率大于单一检测方法的异常的概率。在我们的研究中，前瞻性的分析了32例诊断为良性复发性眩晕患者和30 例健康志愿者的前庭功能特点。从水平半规管功能和球囊功能两个方面进行了评估。发现BRV患者组的前庭功能异常率显著高于对照组，提示了BRV患者前庭功能方面存在不同程度的异常。冷热试验、速度阶梯试验的异常结果提示了水平半规管功能的异常，cVEMP的异常结果提示了球囊功能的异常及球囊-颈反射通路上损害。 冷热试验是目前临床上常用的用于检测前庭功能的方法，其公认的优点在于可以确定前庭受损侧别，而且检测方法相对简单，可以单独评价每侧前庭功能。冷热温度对双侧水平半规管不同程度的刺激反应，判定双侧功能的对称性。其主要机理为：外界给双耳一冷水或热水刺激，该刺激可以使内耳的内淋巴浓度发生变化，因重力学及相对浓度差影响，从而使内耳淋巴液发生运动，导致眼球震颤，从而产生眼震。在每次冷热水灌注后还可对患者行的固视抑制检查，若固视抑制失败可见于中枢性疾病如小脑疾病等。在本研究中我们发现试验组32例患者中有16例（50%）出现冷热（水）试验异常，提示BRV患者存在前庭功能的异常。考虑在反复的眩晕发作过程中累及前庭，造成前庭功能受损，从而在行前庭检查中被发现。 摇头眼震主要反应前庭系统中频功能，正常人不存在，其异常可见于外周或中枢前庭系统病变。摇头眼震的引出与前庭损伤后前庭代偿的程度密切相关，眼震的持续时间个体差异很大。一侧前庭损伤的急性期，双侧前庭功能明显失衡，眼震方向与自发性眼震的方向相同。随着前庭代偿的进展，双相眼震逐渐取代单相眼震，其中第一相眼震方向代表健侧。代偿完成后，不能引出摇头眼震。当引出摇头眼震时，一般提示前庭双温试验CP值大于正常参考值。本研究中摇头试验结果与健康人群相比，差异无统计学意义。考虑可能为良性复发性眩晕患者，在眩晕缓解期其前庭功能已代偿，故其摇头试验异常引出率较低。 速度阶梯试验能够在低频方面检测前庭功能异常。旋转试验是双侧前庭功能低下诊断的最重要的检查项目之一，是评价双侧前庭功能是否丧失的金标准。由于速度阶梯试验同时刺激双侧迷路，因而对于前庭功能低下的侧别判断帮助不大。本研究中，32例试验组患者中有4例（12.5%）出现速度阶梯试验异常，试验组速度阶梯试验CP值异常率高于正常组，也提示了BRV患者存在不同程度的水平半规管功能损伤。同时，速度阶梯试验可以连续监测患者在前庭功能障碍后功能的恢复情况，监测病情变化。此外，由于速度阶梯试验为生理性刺激，而冷热（水）试验为非生理性刺激，相对而言更容易被患者接受，尤其是儿童患者，在前庭双温等试验不能配合时，可采用速度阶梯试验的方法。 cVEMP是一种强声诱发的短潜伏期反应，主要依赖于肌肉活动的张力水平。球囊可能参与头动反射，主要根据是头动反射适于修正或微调控制颈肌的自主运动，在刺激球囊神经的同时可以在颈肌的运动神经元上记录到兴奋性和抑制性突触后电位。在本研究中我们评估了100dB短声刺激下颈肌源性前庭诱发电位的振幅和双侧振幅不对称比。研究结果反应BRV患者球囊功能或者在球囊-颈反射通路上的异常，从而反应前庭下神经的功能状态，但是具体的损害部位和机制尚不明确，还待继续深入研究。 综上所述，BRV患者组的前庭功能异常率显著高于对照组，反应出BRV患者前庭功能方面存在一定程度的损伤。冷热(水)试验与速度阶梯试验的结果异常反应了水平半规管功能的损伤，cVEMP的结果异常反应了球囊功能或者在球囊-颈反射通路上存在功能损伤。在临床工作中，对眩晕反复发作的患者，完善冷热试验、摇头试验、速度阶梯试验及cVEMP，可以更全面的评估患者的前庭功能情况，具有一定的临床参考和指导意义。 来源：中华耳科学杂志 |
|
|
