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作者：吴子明 张素珍 单位：解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科眩晕诊疗中心 1 VEMP在中国近15年应用研究概述 眩晕领域近15年是快速发展的时期。大家目睹了新的检查方法的涌现,也目睹了眩晕疾病认识的不断丰富和提升。在这样一个年代，眩晕领域的专科医生尤其需要冷静思考国内在该领域的工作。本文拟回顾前庭诱发肌源电位（VEMP）国内研究与临床应用的15年。 耳石器是直线加速度的感受器，主要的作用是平衡感知，但也保有声敏感特性。球囊是前庭器官对声音最为敏感的部分，可能它恰位于蹬骨足板下，最易受到鼓膜传来声波的影响。这是声诱发的VEMP重要前提。 1998-1999年间，张左华国内首先发表了VEMP的文献综述和临床研究,作者初步阐释了VEMP的特点:(1)外周前庭病变不影响潜伏期；(2)影响振幅,患侧振幅降低；(3)电位与听功能无关,在重度感音神经性聋患者依然存在；(4) PⅠ-NⅡ(现已命名为P13-N23)电位与冷热试验有很高的相关性。这一时期，国内VEMP 研究还是萌芽阶段。此后,有关VEMP的临床与基础研究逐渐增多。 2004 年开始，VEMP 相关研究逐渐增多。2004-2005这一年有三篇关于VEMP的综述文章，标志着国内相关研究已经开始。 （1）临床基础的研究始于周娜等的研究，这一时期，尚无VEMP 检查的商用设备，研究者需要在ABR检测仪器上根据需要调试检查所需的参数（国内商用设备用于临床是在2006-2007年间）。作者测量21名健康成人3种刺激模式(双侧短声、1侧短声和1侧短声对侧白噪声) VEMP潜伏期、振幅的均值、双侧振幅比值、双侧振幅不对称性等，这些基础数据是临床VEM应用的重要参考指标。此后，逐渐有商用设备用于临床。 颈源性VEMP 的临床研究文献，在2004 年到2013 年有关cVEMP 的文章发表情况，其中发表于2006年的一篇文献较全面总结了cVEMP的临床应用价值。(见表1) 国内眼源性肌源电位（oVEMP）的研究最早的文献见于谢溯江等的研究。2012-2015年陆续发表了数篇综述文章。近三年VEMP 研究多是cVEMP和oVEMP联合研究，或者针对VEMP的某些特性进行探讨。 2 VEMP与临床 2.1 前庭诱发的肌源性电位概貌 前庭神经的双极感觉神经元胞体前庭神经节（即Scarp节）其细胞的远心纤维即树突，分上、下两支，上支称椭圆囊壶腹神经，分布于椭圆囊斑以及上半规管和外半规管的壶腹嵴；下支称球囊神经，分布于其大部；另一支单孔神经经分布于后半规管壶腹嵴。这三个分支的中枢突组成前庭神经进入脑干，经延髓脑桥沟外侧部入脑终于前庭神经核群和小脑等部。 耳石器功能评价目前在临床上主要采用VEMP这一方法。VEMP是一种强声诱发的短潜伏期反应，可分为在胸锁乳突肌记录到的颈性前庭诱发肌源性电位（cervical vestibular evoked myogenic potential，cVEMP）和在眼外肌记录到的眼性前庭诱发肌源性电位(ocular vestibular evoked myogenic potential，oVEMP)。cVEMP来源于球囊，与前庭下神经通路有关，其传导通路包括球囊、前庭下神经、脑干前庭神经核、前庭脊髓通路、颈部运动神经元。目前，cVEMP作为评估球囊和前庭下神经的手段，已广泛用于临床研究和检测。oVEMP是通过高强度的声刺激在紧张的眼外肌记录到的一种肌源性电位。oVEMP源于椭圆囊，与前庭上神经相关，主要反映前庭交叉眼反射，其传导通路包括椭圆囊、前庭上神经、脑干前庭神经核、内侧纵束、对侧动眼神经核和对侧眼外肌等。 1、cVEMP：（1）该电位的正负波在颈肌收缩时明显，反应振幅与颈肌收缩有关，颈肌放松该电位消失，主要起源于颈肌。受试者可以通过观察眼前的示波器维持较为恒定的肌张力。VEMP 的振幅与肌张力明显正相关。（2）保持颈肌的收缩有三种方式：卧位，一侧颈肌收缩；卧位双侧颈肌收缩；坐位，一侧颈肌收缩。（3）刺激方式有多种，每种刺激方式都有局限性：正常人短声刺激VEMP 引出率为98%；正常人短纯音引出率为88%；骨导刺激，中耳病变或中耳传音机构障可通过敲击的骨导刺激方式引出反应，引出率为91%；通过骨导耳机短纯音引出率仅为 59%；电刺激，持续较短的直流电直接刺激乳突，有助于鉴别前庭神经的病变定位。 2、oVEMP：声音或骨导振动诱发的肌源电位是通过振动产生的毛细胞移位实现的。患者取坐位或仰卧位，嘱受试者在给声刺激时眼睛向上凝视距眼睛前方约60-70cm与其水平视线夹角约25?的靶点。oVEMP的波形应选取连续3次测试波形重复性良好。oVEMP波形包括约在10ms左右出现一个负波（N1）和约在15ms左右出现一个正波（P1）。普遍认为老年人的引出率偏低，有发现60岁以上的老年人引出率仅为50%，可能与老年人椭圆囊和前庭传入神经的退化相关。因此对老年人oVEMP结果分析时除了考虑其本身通路的病变，还应考虑到年龄引起的功能退化。随着年龄的增加，振幅逐渐减低，阈值逐渐增大；男女之间肌肉力量的差别，因此性别也会影响oVEMP的振幅，男性较女性的振幅高。（1）刺激方式：气导短声刺激（click）、气导短纯音刺激（tone burst）、骨导振动刺激和直流电刺激。气导给声通过耳罩式耳机或插入式耳机。oVEMP不通过耳蜗传导,oVEMP在感音神经性耳聋的患者中是可以引出的，并且在重度感音神经性耳聋耳聋的患者中均可记录到波形。(2)正常健康人中click 刺激oVEMP引出率仅50%左右，而500Hz的刺激oVEMP引出率在90%左右。目前应用最广泛的为频率500Hz，强度95dB nHL的短纯音。骨导振动刺激是采用一种小型振荡器或叩诊锤，将其放在前额发际线中点或乳突处经骨导传入前庭感受器。故使用骨导振动直接刺激前庭器。(4)直流电刺激是直流电刺激传入前庭感受器，以前额作为阳极，以双耳乳突作为阴极。接地电极置于前额正中，记录电极置于两侧眼眼眶下缘中点下方约1cm处，参考电极置于记录电极下2-3cm。 2.2 cVEMP、oVEMP与前庭疾病 2.2.1 前庭神经炎 前庭神经炎一般累及单侧前庭上神经或前庭上、下神经，很少单独累及前庭下神经。一侧前庭上神经炎而前庭下功能正常的oVEMP波幅明显变小或消失；而一侧前庭下神经炎的患者oVEMP正常引出，cVEMP异常。VEMP可为前庭神经炎的诊断提供依据，并可明确病变侧别。而oVEMP与cVEMP相结合可更加详尽的对病灶进行定位诊断。 2.2.2 梅尼埃病 梅尼埃病患者VEMP的表现形式：（1）梅尼埃病内淋巴积水常出现于球囊。早期积水较轻，几乎均可引出VEMP；（2）严重积水会导致球囊与镫骨足板内侧接触面增大，从而提高了球囊斑对声刺激的敏感性，给予同样强度的声刺激即可出现VEMP 幅值异常升高，服用甘油后多可恢复；（3）VEMP 引不出多见于球囊斑病变严重者，多为不可逆病变。因此，梅尼埃病VEMP可以表现为振幅减低、消失或振幅增加（兴奋性提高）；（4）梅尼埃病VEMP的调制现象。无论是cVEMP还是oVEMP,正常人在500Hz这一刺激频率时，振幅最大。而在梅尼埃病时，这一频率移到1000Hz(图1)。
2.2.3 BPPV BPPV的主要机制是变性的耳石从椭圆囊斑上脱落。近几年在BPPV的诊治方面取得了极大进步，但复发仍是一个有待解决的问题。Jong等对复发的BPPV患者和非复发的BPPV 患者测定oVEMP，发现复发组的患者oVEMP 的异常率明显高于非复发组，BPPV患者oVEMP异常者可能更易复发。 2.2.4 上半规管裂孔综合征与Tullio现象 Tullio现象表现为声音或压力引起的眩晕。前半规管缺陷是Tullio现象的一种代表性疾病，无论是oVEMP 还是cVEMP 可以出现敏感性增高的现象，VEMP 阈值明显低于正常，特别是声刺激频率在0.5~1kHz。这一类疾病是由于骨迷路中存在“第三窗”。都可以出现因上半规管壶腹部敏感性增高导致的上半规管传入神经的过度兴奋。 2.2.5 听神经病 前庭功能紊乱可见于部分听神经病患者，一般没有眩晕或平衡障碍的临床表现。VEMP可用于了解前庭下神经病变情况。 2.2.6 中枢性前庭综合征 VEMPs多用于外周前庭疾病的诊治，但其诊断价值也在向中枢耳石通路有关疾病拓展。中枢神经系统，cVEMPs的神经通路是经由前庭核和非交叉的内侧前庭脊髓束，经过下位脑干和脊髓束下行；而oVEMPs，反映前庭核和交叉的VOR通路的功能，大多数在内侧纵束中。因此，前庭核病变可以表现出cVEMPs 和oVEMPs的异常。累及下行内侧纵束下行通路的延髓病变或者脊髓副核可出现cVEMPs异常。而与异常的oVEMP有关的中枢异常包括内侧纵束、交叉的腹侧天盖核、动眼核和Cajal相关。一侧小脑梗死可见VEMPs异常；前庭型偏头痛可见振幅减低；多发性硬化可见潜伏期延迟。oVEMP参与的前庭眼反射经高位脑干传导，cVEMP对低位脑干损伤敏感，因此oVEMP的异常明显高于cVEMP。 3 面临的问题 3.1 检查方法及结果的标准化问题 VEMP商用设备出现在2006-2007年间，但到目前为止尚未对有关检测方法、标准值等达成共识。 3.2 检查的局限性 （1）该项检查由于引出率达不到100%，不是前庭神经的直接评价，所以，这一检查存在先天短板，无法达到完美的境界。 （2）年龄对VEMP的影响是明确的。具体而言，oVEMP在青年和中年人中，潜伏期和振幅没有差异；但老年人引出率、潜伏期和振幅都会发生明显改变，这些改变表现为引出率减低、潜伏期延长及振幅减低。所以，在解读VEMP 结果时要考虑年龄的影响。 （3）肌源性电位收到肌力的影响，电位的重复率、稳定性也因此不尽完美。 本文引用格式： 吴子明，张素珍. 前庭诱发肌源电位应用在中国15年[J]. 中华耳科学杂志, 2016, 14(4): 442 · Journal of Otology 2017年将推出由美国哈佛大学医学院陈正一教授主持的“耳聋基因专辑”和香港中文大学唐志辉教授主持的“耳内镜手术专辑”，期待您的投稿！ |
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