oVEMP 幅度和潜伏期会受很多因素影响,因此规范各实验室检查条件非常重要。
目前用于临床诊断的oVEMP检查有三种类型的换能器,包括气导给声、骨导振动和电刺激。
气导(air conduction, AC)换能器是最早应用的,也是目前最常应用于临床oVEMP检测的类型。使用气导作为刺激方式时,尽量使用插入式耳机,以降低记录系统中电极对刺激伪迹的拾取。
刺激声类型:短声(click)或短纯音(tone burst)均可作为给刺激声,通常推荐短纯音。oVEMP记录中,短纯音的最佳刺激频率在500~1 000 Hz 之间,临床多选用500Hz。其上升、下降时间分别为1ms,平台期为2ms,即1-2-1 模式,刺激时长共4ms。在实践中可适当调整刺激声参数,建议短纯音持续时间不超过6~8ms。
刺激声强度:由于oVEMP记录通常需要高强度的声刺激信号,而最佳刺激声强度已接近于安全声暴露级的上限,可使用的安全声刺激强度范围很小;并且需要明确测试设备关于正常听力级(normal hearing level,nHL)的校准数值,避免导致刺激声过大。所以特别强调,峰值强度须限制在安全水平,输出总能量必须在可接受的范围内。此外,由于儿童外耳道尺寸与成人存在差异,安全的刺激声强度低于成人。
刺激声速率:建议的刺激重复率为5 Hz 左右,超过10 Hz 会造成VEMP幅度的降低。
骨导(bone conduction,BC)换能器用于oVEMP刺激具有一定优势,尤其是当受试者存在外中耳病变而导致气导刺激不能诱发出oVEMP时。骨导oVEMP比气导oVEMP引出率更高。同时其测试时间比较短且不易对患者造成噪声暴露的安全隐患。AC和BC的最重要区别是,BC是一种双侧刺激。
刺激器类型 :常见的BC刺激方式有三种(1)骨导振子(如B71/B81);(2)电子机械振动器(如Mini-shaker 等);(3)肌腱锤。骨导振子可以固定在头骨的中线(通常在前额上)或者乳突,电子机械振动器和肌腱锤可放置于颅骨的任一位置。
刺激参数:骨导振子和电子机械振动器的刺激参数同气导声。骨导VEMP 最佳刺激强度要综合考量刺激器的输出性能和患者的舒适度,骨导振子按照峰值等效力值(peak- to - peak equivalent forcelevel,peFL)进行校准。肌腱锤的能量多变,有赖于检查者的经验。
近年,有关电刺激诱发的oVEMP也有报道。刺激电极为电信号,通常要求电流为3~4 mA,持续1~2 ms。由于此技术尚在发展中,需进一步研究。
记录参数设置包括电极导联方式、滤波器和放大器设置、开窗时间以及叠加次数等。
标准导联是将记录电极置于眼眶下缘中点(该部位在向上凝视时最接近于下斜肌),参考电极置于记录电极下方1~2 cm 处。接地电极置于前额/下巴;第二种导联方案是将记录电极置于眼眶下缘靠近外眦;也有将参考电极置于其他的位置,如胸骨、鼻骨或耳垂。推荐用第一种电极导联方案,见图2。
通常要求电极阻抗≤10 kΩ,极间阻抗≤5 kΩ。
高通截止频率和低通截止频率可分别设置为1~5 Hz和200~1 000 Hz。放大器的增益设置在20 000左右。
由于需要评估记录过程的背景噪声,除刺激声给出后的50ms外,还需对刺激前(pre-stimulus)的10~20ms进行记录,因此推荐的记录开窗时间为-20~50ms。
推荐叠加次数为200 次,不能少于100 次。注意:每个刺激强度均需进行重复性验证。综合上述oVEMP 检查的刺激和记录参数,详见表1。
受试者可处于坐位或者卧位,推荐采用坐位头直立正中位。在记录过程中放松面部肌肉,不要眨眼;同时不要说话或咬合下颌。
注意:平卧位、平卧位仰头、平卧位扭头可能会对耳石器或颅内压有影响,可导致oVEMP测试结果变化。
由于oVEMP幅度与凝视角度存在近似线性关系,通常受试者向头顶方向凝视30度。眼震对oVEMP幅度有一定程度的影响,视动性眼震或凝视诱发性眼震会造成oVEMP幅度的降低。
注意:在凝视不足、凝视麻痹和部分正常的老年患者中,记录不到oVEMP。