前庭知多少之前庭诱发肌源性电位

驴小妹 2020-03-22

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这期是第十一期推送，主要的学习内容为前庭诱发肌源性电位（vestibular evoked myogenic potential，VEMP，虽然VEMP由短促的气导声音、骨导振动或电刺激脉冲所诱发，但是由于其反应的是前庭功能，故在前庭模块推送）。（别问我国庆节那期推送为什么推迟了......国庆节庆祝祖国母亲70周年生日快乐去了！！！）

VEMP定义

前庭诱发肌源性电位(VEMP)是指用高强度声音、振动或直流电刺激球囊或椭圆囊，在人体紧张的骨骼肌表面通过电极记录到的肌源性动作电位。

VEMP可以在人体众多肌肉组群检测到，如胸锁乳突肌、眼外肌、咀嚼肌、腓肠肌等，其中三种类型最为常见，分别为在眼肌记录的眼部oVEMP (ocular VEMP)、胸锁乳突肌记录的颈部 cVEMP(cervical VEMP)和咬肌记录的mVEMP(masseter VEMP)。该次推送中只介绍气导刺激声诱发的cVEMP和oVEMP，mVEMP和其他类型以及其他诱发方式暂不介绍。

VEMP传导通路

前庭诱发肌源性电位的传导通路不是非常清楚，目前的主要观点认为：

oVEMP反应的是前庭眼反射通路(vestibulo-ocular reflex),它起源于椭圆囊,通过前庭上神经,内侧纵束,引起对侧动眼神经亚核支配的眼下斜肌的兴奋性反应，得到对侧的N₁、P₁的波形。

cVEMP反应的是前庭颈反射通路( vestibulo-collic reflex),它起源于球囊，通过前庭下神经到脑干前庭神经核,经由内侧纵束下行经副神经核,引起同侧的胸锁乳突肌的抑制性反应,得到P₁₃、N₂₃(也可记为P₁、N₁)的波形。

（来自某位同学的“快速”记忆法：CP，C指cVEMP，P指P₁波在前，用于与oVEMP的N₁波在前加以区分）

（oVEMP反映椭圆囊-前庭上神经，cVEMP反映球囊-前庭下神经）

VEMP检测方法及参数

一、cVEMP:

清洗局部皮肤（95%酒精棉球加电极磨砂膏除脂，除脂部位为电极贴放处），参考电极置于锁骨关节间,接地电极置于前额两眉之间，左右测试电极分别置于左右两侧胸锁乳突肌上1/3到1/2处，电极阻抗不大于5KΩ。

采用500Hz短纯音(或0.1ms短声刺激)，上升/下降时间1ms,峰时持续时间2ms,刺激频率5Hz,叠加50-100次，记录窗宽50ms，滤波10-1KHz,强度从95-105dB nHL或115-130dBSPL开始依次递减5dB,直到不能引出可识别的VEMP波形为止。

测试时受检者端坐位最大限度转颈或仰卧头抬高30°以保持胸锁乳突肌紧张。单侧给声，同侧记录,一侧完成换对侧,仰卧抬头位记录方式时也可双侧同时刺激记录。

苏俊等分别采用仰卧抬头体位、仰卧抬头转头体位和坐位转头体位对正常青年人进行前庭诱发肌源性电位测试，推荐使用仰卧抬头转头体位，仰卧抬头体位次之。体位对于VEMP的变化存在一定的争议，原因可能由于刺激类型与操作方法的不同以及肌张力的控制等因素导致。但是坐位转头体位受试者配合程度和状态更佳。

（cVEMP电极贴放示意，图示坐位转头体位，受试者：王涛）

二、oVEMP：

各项参数要求同cVEMP,叠加次数100次。参考电极置于下颌，接地电极置于前额两眉之间,测试电极置于对侧眼睑中央下方1cm处。

测试时端坐或仰卧位，向上凝视,保持眼位25° -30° ,尽量少眨眼，以维持下斜肌张力。单侧给声,对侧记录,一侧完成换对侧，也可双侧同时刺激记录。

（oVEMP及cVEMP电极贴放示意，图片来源^[7]）

（boss级受试者：陈太生主任，oVEMP测试）

VEMP结果判读

一、cVEMP：

第一个出现的正向波记录为P₁（又称P₁₃，常出现在13ms）,第一个出现的负向波为N₁（又称N₂₃，常出现23ms）。P₁波最高点与N₁波最低点之间的潜伏期差值为P₁-N₁的波间期; P₁顶点与N₁顶点的垂直距离为P₁-N₁的波幅；

波幅非对称性( amplitude ratio, AR)的计算公式为: AR=(P_1右波幅-P_1左波幅)/(P_1右波幅 P_1左波幅)x100%。（一般不大于30-35%）；

阈值：可辨认波形的最小声刺激强度,常以三次以上引不出重复性波形的刺激强度作为阈值，一般随年龄增加阈值会增加。

二、oVEMP:

oVEMP包括潜伏期在10 ms左右的负波N₁(又可称N₁₀)以及潜伏期在15 ms左右出现的正波P₁(又可称P₁₅)。波间期为N₁波顶点与P₁波顶点之间的持续时间( ms);波幅为N₁波顶点至P₁波顶点之间的垂直距离( μV)；

波幅非对称性和阈值同cVEMP。

一项针对中国人VEMP参考值的研究中,以500Hz短纯音为刺激声,声强为100dB nHL, cVEMP的P1潜伏期为(14.13±1.97)ms,N1的潜伏期为(21.54±2.23)ms,波间期为(7.41±1.53)ms,标准化校正后的振幅为(1.63±0.60)μV,不对称比为(0.14±0.12)。oVEMP的N1潜伏期为( 10.15±0.72)ms,P1潜伏期为( 15.79±1.01)ms ,波间期为(5.63±0.99)ms,标准化校正后的振幅为(1.38±1.02)μV,不对称比为(0.19±0.14 )。

需要注意的是：

VEMP引出率、潜伏期、波幅、阈值等与年龄、体力、体位等有一定的关系,分析时需要考虑这些因素。波幅AR受双侧肌肉对称性影响,检测时需要进行校正；
传导性听力损伤患者可采用振动刺激代替强短声进行检测；
颈部疾病或活动受限患者、失明患者分别不能进行cVEMP和oVEMP检查。

（一名正常女性cVEMP结果，500Hz 95dB nHL短纯音刺激）

VEMP临床意义及案例分析

VEMP间接反映耳石器及前庭神经的功能，覆盖了既往前庭检查的盲区，如冷热水试验可检查患者前庭上神经及水平半规管低频区(0.003 Hz)，转椅试验检查水平半规管中频区(0.5~1.0 Hz),甩头试验检查半规管高频区(2~5 Hz，详情可以回顾往期推送哦)等,因此许多文献中表明VEMP可协助诊断眩晕及平衡疾病。

多种疾病在VEMP中均可出现异常表现，如:

上半规管裂综合征(superior semicircular canal dehiscence, SSCD)，由于“第三窗效应”可出现cVEMP低阈值、高振幅的现象；
前庭神经炎(vestibular neuritis, VN)病变累及前庭上神经或/和下神经可能会导致相应的VEMP异常；
良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)主要表现为引出率下降，而非潜伏期或者振幅等波形参数的异常；
梅尼埃病(Meniere's disease, MD)约1/3的MD患者可出现cVEMP的缺失，伴随眩晕者可出现阈值提高或振幅降低；
伴随眩晕的突发性聋( idiopathic sudden hearing loss, ISHL)患者VEMP引出率降低；
前庭性偏头痛(vestibular migraine, VM)，VM患者行oVEMP检查时可出现高耳间不对称比及低引出率，不伴有前庭症状的VM患者可出现潜伏期延长及低振幅；
其他相对非典型疾病暂不说明。

值得注意的是，中耳功能的正常是诱导气导VEMP的必要条件。即使10~15dB的骨气导差也有可能无法诱导出令人满意的气导VEMP,也就是说传导性聋影响气导cVEMP,但与感音神经性聋几乎无关。

典型案例一：

患者男，31岁，左侧前庭上神经炎，稍微累及前庭下神经。

（v-HIT结果显示）

（cVEMP：500Hz 95dB nHL 短纯音刺激声）

（oVEMP：500Hz 95dB nHL 短纯音刺激声，左侧oVEMP未引出）

参考资料

[1]张朔, 刘小璇, 黄骁, et al. 建立前庭诱发肌源性电位的检测方法并探讨其临床意义[J]. 中华医学杂志, 2018, 98(47):3868.

[2]孙媛, 张海利. 前庭诱发肌源性电位的应用与研究进展[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志, 2019, 19(2):141-144.

[3]Sheykholeslami K I , Murofushi T O , Kaga K . The effect of sternocleidomastoid electrode location.

[4]苏俊, 李文靖, 孙一鸣, et al. 正常青年人不同体位前庭诱发肌源性电位的研究[J]. 听力学及言语疾病杂志, 2013(6).

[5]李端超, 章碧云, 钟时勋. 前庭诱发肌源性电位临床应用的研究现状[J]. 中华耳科学杂志, 2019(3):400-406.