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视觉、本体感觉与前庭系统是维持人体平衡的基本器官，称“平衡三联”。
前庭系统是人体维持平衡最主要的器官。前庭功能检查是确立前庭功能状态的基本方法，是帮助眩晕疾病诊断的重要手段之一。如何正确选择前庭功能检查，是眩晕疾病诊断的重要环节。 近年来，前庭功能检查取得了较大进展，尤其是耳石器功能检查及高频前庭功能检查的开展，不仅可以帮助证实眩晕疾病的诊断，同时可以帮助明确前庭损伤的部位和频率范围。 如从前庭损伤定位角度讲，冷热试验主要反应水平半规管功能，头脉冲试验（HIT）可反应３对半规管的功能，颈性前庭诱发肌源性电位（cVEMP）和眼性前庭诱发肌源性电位（oVEMP）分别反应球囊和椭圆囊的功能。前庭自旋转试验（VAT）对鉴别前庭中枢性病变和前庭周围性病变有一定帮助。从前庭损伤频率分析，冷热试验代表着超低频率前庭功能检查，旋转试验代表低中频，HIT、VAT、摇头眼震（HSN）代表着高频前庭功能检查。 1. 耳石器功能检查 前庭诱发肌源性电位 前庭诱发肌源性电位（VEMP）包括cVEMP与oVEMP两部分。 cVEMP是采用表面电极在胸锁乳突肌上记录到的由强声、骨导震动或经乳突直流电刺激诱发的肌源性抑制性突触后电位，主要评估球囊和前庭下神经功能。 其反射通路为：外耳→中耳→球囊斑→前庭下神经→脑干前庭神经核→内侧前庭脊髓束→颈部运动神经元→胸锁乳突肌。 oVEMP是近年来发现的一种较新的评估前庭耳石器功能的方法，通过记录眼外肌的短潜伏期反应，可反应椭圆囊和前庭上神经的功能。近年来大部分研究证实oVEMP起源于椭圆囊及其传入神经。 其反射通路为：外耳→中耳→椭圆囊斑→前庭上神经→脑干前庭神经核→内侧纵束→对侧动眼神经核→对侧眼下斜肌。 目前VEMP已应用于前庭神经炎、梅尼埃病、上半规管裂综合征和脑干病变等的诊断和研究。对于前庭神经炎，VEMP可帮助前庭神经损伤的精细定位。前庭神经炎大部分累及前庭上神经区域，包括椭圆囊及其传入神经，但目前已有单纯累及前庭下神经的报道。有研究发现前庭神经炎中cVEMP与oVEMP反应相互独立。前庭上神经炎中oVEMP缺失而cVEMP正常；在前庭下神经炎中，oVEMP正常而cVEMP异常。 对于梅尼埃病患者，VEMP可帮助明确诊断及确定病变范围。梅尼埃病的异常表现可为VEMP振幅异常、潜伏期异常，也可表现出阈值和调谐的异常。有学者报道在梅尼埃病患者中存在气导声诱发的oVEMP与cVEMP分离的现象，气导声诱发的cVEMP异常，而气导声诱发的oVEMP却很少受影响。 对于上半规管裂孔综合征，VEMP可帮助明确诊断。上半规管裂孔综合征患者表现出异常的VEMP，主要表现为阈值降低。VEMP在听神经瘤中的诊断意义主要在于确定受累的神经，因为听神经瘤大多起源于前庭下神经，cVEMP可缺失或呈低振幅。 主观垂直视觉检查 主观垂直视觉检查（SVV）是针对椭圆囊病变的一种主观检查。 其反射通路为:外周感受器（椭圆囊斑）→脑干前庭神经核→同侧眼上斜肌、上直肌和对侧眼下斜肌、下直肌→形成视觉垂直线知觉。 当前庭系统损伤时，这种平衡遭到破坏，从而导致SVV 知觉的改变。SVV在鉴别前庭外周与前庭中枢的病变中有重要意义。外周前庭病变主观垂直视觉偏斜一般向患侧；在中枢前庭病变中，低位脑干病变主观垂直视觉多偏向患侧，高位脑干病变主观垂直视觉多偏向健侧。主观垂直视觉的偏斜程度取决于是否处于急性期及病变的范围。 2. 高频前庭功能检查 高频前庭功能检查主要包括HIT、VAT 及HSN等，用于评价前庭眼动反射的高频部分功能，与传统的冷热试验、旋转试验等一起共同评价患者的前庭功能，丰富了对外周前庭的频率研究手段。 HIT HIT又称甩头试验，可作为一种简便易行的半规管轻瘫检查方法，近年来已被广泛应用。目前该技术逐渐发展为视频HIT，通过定量测量来评价HIT 不易检测的垂直半规管功能。 HIT检查时，检查者握住患者头部，要求患者注视前面的物体，在水平面快速向一侧转动头部。这种快速运动在健康人将产生快速的反向的代偿性眼动，使其仍能继续注视前面的物体；如果患者一侧前庭功能损伤，在向患侧快速转头时，不能产生快速的代偿性眼动，眼动随头动同向运动，随后出现眼球的扫视动作，重新注视目标。HIT 阳性被认为是一侧半规管轻瘫的显著标志。对于其敏感性和特异性，多数研究表明HIT特异性高，灵敏性低。 HIT的优势在于可分别评价３对半规管的功能，可做到前庭半规管系统损伤的精确定位。 VAT VAT是前庭眼动反射评估前庭功能的方法之一，检测频率为2~6Hz，属高频前庭半规管功能检测技术。VAT不仅可以判断水平半规管功能，还可以评价垂直半规管功能。 分析指标：水平导程有增益、相位和非对称性，垂直导程有增益和相位。增益和相位２个参数用于评定前庭系统是否存在病变及病变的性质，非对称参数用于评定前庭损伤侧别。 其反射弧包括半规管→前庭神经→脑干前庭神经核→内侧纵束→眼动神经核→眼动神经→眼外肌。VAT的优势在于对鉴别前庭中枢性眩晕和前庭外周性眩晕有一定帮助。 通常认为水平增益增高提示前庭中枢性损伤，水平增益降低提示前庭外周性损伤。但由于VAT检测的正常值范围、测试的重复性及个体差异等方面仍存在不少争议，其临床应用受到一定限制。VAT在常见眩晕疾病检查中的特点尚不明确，其敏感性和特异性尚无一致数据，有待于临床研究进一步证实。 HSN HSN检查要求患者头前倾30°，在水平方向摆动15ｓ，30次（2Hz），摆头结束后观察眼震。如出现眼震，说明双侧前庭失衡。这种HSN 可存在于单侧外周或中枢性病变之后。 HSN反映速度储存机制的不对称性。外周前庭病变，病变侧动态前庭－眼反射的损伤导致速度储存不对称累积，并发放出来。 HSN分为减退型、恢复型、双相型３个类型。眼震的方向，在前庭损伤急性期通常向健侧，在恢复期可向患侧。中枢性前庭病变也可出现速度储存机制的不对称，从而产生HSN。 此外，HSN可产生倒错眼震，水平摇头出现垂直性眼震，提示为中枢性病变，其机制是前庭反应的交叉偶联。HSN操作简单易行，可在床旁检查，与冷热试验结合，可互相补充，二者联合应用有助于全面了解水平半规管的功能，构成前庭功能检查较完善的简捷组合，临床较实用。 3. 传统的前庭功能检查 冷热试验 冷热试验仍是目前临床最常用的前庭功能检查方法之一，其最大优势在于可确定前庭功能损伤的侧别。但冷热试验只能用于评价水平半规管的功能，而且是超低频的检查，不便于评价双侧前庭功能低下，也不能用于评价前庭代偿的状态。 此外，由于不宜配合，儿童冷热试验检查的应用受到限制。且由于个体间颞骨解剖结构及鼓膜完整性的差异，冷热试验在正常人群不同个体间结果离散度较大。冷热试验的评价指标主要包括半规管轻瘫（CP）值和优势偏向（DP）值。CP值反映了双侧前庭功能的不对称性，是前庭损伤定侧的主要指标。DP值反映眼震快相的不对称性，其临床意义尚不明确。 旋转试验 旋转试验对眩晕疾病诊断的临床价值一直有一定争议。主要原因在于旋转试验同时刺激双侧前庭，其定侧价值不如冷热试验，因此临床应用有一定局限性。 旋转试验是诊断双侧前庭功能低下最重要的检查项目之一，有人认为旋转试验是评价双侧前庭病变的“金标准”。此外，旋转试验可以评定前庭代偿的状态及监测前庭功能的动态恢复情况。由于旋转试验刺激小，容易接受，儿童患者也可采用。 姿势图 姿势图主要用于评价前庭脊髓反射通路功能。姿势图检查有２类：静态姿势图和动态姿势图，动态姿势图的敏感性高于静态姿势图。姿势图检查的价值在于客观阐释平衡障碍以及评价患者在维持平衡的过程中对前庭觉、视觉和本体觉的依赖程度；同时也可以对前庭康复疗效进行系统和科学的评价。尽管姿势图在前庭疾病诊断中的作用是有限的，但可提供患者平衡功能的信息。动态姿势图可用于对患者平衡功能的评价，平衡康复的治疗及前庭康复结果的评价。 眩晕疾病的诊断要依靠详细的问诊和体检，不能完全依赖前庭功能检查。前庭功能检查可帮助我们证实临床诊断。近年来随着耳石器功能检查及高频前庭功能检查的开展，前庭功能检查不仅可以帮助证实眩晕疾病的诊断，同时可以帮助明确前庭损伤的部位和频率范围。由于每种前庭功能检查方法都有自身的特点与优势，同时又有自身的局限性，因此临床上应在结合病史分析的基础上进行综合选择，多种检查方法互相补充、互相印证是最好的选择。 节选自《临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》 |
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