陈潮祖：鼻渊医案

明医公开课第194期

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作者：陈潮祖

编辑/李邦源  校对/江小媛

陈某，男，12岁

        2006年7月19日初诊，,自诉：鼻流浊涕，味腥，鼻不闻香臭，头昏，前额眉棱骨处胀痛半月余，既往曾在医院诊断为“慢性鼻窦炎”，经治疗后症状得以控制，但每因感冒引发，反复发作多次且已明显影响其学习与生活，近日又因感冒诱发，其家长几经打听方于今日求治于陈老处。察患者人中沟处因长期鼻涕不断而出现明显皮肤发红，鼻涕色黄，其精神较差，鼻音重浊，问其小便量多，大便质软不成形，每日2~3次，胃纳较差，睡眠不佳，舌淡苔白腻，脉弦细。陈老曰：此乃典型鼻渊之表现，证属水湿阻滞，鼻窍不通，当以健脾利湿，宣通鼻窍为主要治法，选方以自制苍辛五苓散加减。

处方：

桂枝15g    白芍30g    猪苓15g

泽泻30g    辛夷15g    生姜15g

白芷15g    薄荷10g    白术20g

茯苓20g    大枣20g    苍耳子10g

甘草6g

上方水煎服，1日1剂，连服3剂

7月22日二诊：诉鼻塞有所缓解，鼻涕较前几日变稀，前额眉棱骨疼痛好转，头昏减轻，小便次数明显增多，大便软稍稀，胃纳较差，精神尚可。脉象弦滑，舌淡苔白腻。于前方中加入建曲15g，苍术15g，陈皮15g，厚朴15g，3剂，水煎服。

7月25日三诊：诉鼻窍已通，鼻涕明显减少，精神较好，大便已成形，每日1次，眠可纳佳，脉细略数，舌淡红，苔薄白。为巩固疗效，更进2剂，服后改服玉屏风散1个月，每10日1疗程，每疗程可间隔2~3天，以预防感冒，改善体质，避免症状再次发生。

侍诊心得：鼻渊一疾，在陈老看来当归属于津气病变的范畴。津气作为人体生命活动的物质基础，为中焦脾胃所化生，经由三焦腠理敷布全身。津气病变不外盈虚通滞，一有郁滞不通即成病态。鼻渊之疾就是由于津气停于鼻窍，不得通流，积久而化生水湿进而闭塞鼻窍，使人不闻香臭；水湿之邪其性属阴，而头为诸阳之会，邪浊害清，蒙蔽清窍从而成为头昏、眉棱骨疼痛。古之贤者创苍耳子散，旨在宣通鼻窍，恢复鼻之正常功能，然其通窍之力有余，通津祛邪之力却相对不足，作为治标之剂可以取效一时，但却无法根治本病，故取古之贤者通窍之意，辅以淡渗健脾利湿之五苓散，使水湿从小便而化，鼻窍得辛宣而通。

        五苓散为健脾除湿之要方，方中桂枝通阳利水，佐以淡渗健脾利湿之品，但其重于渗湿而健脾之力稍显不足，故在本方基础上加入大枣、甘草以增强本方健脾益气的力量。加入生姜、白芍，使本方具备了桂枝汤的基本框架。桂枝一方于外证得之，可解肌而调营卫，内证得之，可化气调阴阳。鼻渊一病总属津气病变，在外表现为鼻之功能失常，究根于里实为阴阳不和所致，故以桂枝汤调和之，使阴阳和谐而症状改善。此外白芍、甘草的配伍，提现了芍药甘草汤的基本配伍结构，鼻渊之所以形成，在于水湿停阻鼻窍从而使得鼻不闻香臭，而芍药甘草汤能扩张经脉膜腠，经脉膜腠舒张则有利于津气、水湿的通流，在苍耳子散宣通鼻窍的基础上达到缓急止痛的目的。

按语：

        鼻渊之病，改善症状较易而巩固疗效较难，究其原因根本在于反复感受寒热邪气之后而诱发本病，故治疗本病的关键在于改善体质，增强机体防御外邪的能力。改善体质，在中医看来一方面要增强脾胃键运之力，另一方面要固护表气，增强卫外御邪的能力。二诊之时增入平胃散并加建曲，意在运脾和胃，恢复脾胃正常健运，将本案治疗之初以祛邪为主的治疗思路调整到扶正与祛邪并重上来。三诊之后，交代病人服用玉屏风散益气实卫，其目的也是为了改善病人体质，防治病情复发。

（摘自《陈潮祖医案精解》）