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肖某，女，24岁，2008年1月18日初诊。 患胃脘痛3个月，加重7天。自述胃中痞塞难受，不能下咽干性食物，食后欲呕，大便秘结，已3日未解，微咳，有少量白痰，口干苦而多饮。询知：平素四肢欠温，喜食热饮，7天前曾淋雨而感冒，自购“康泰克”等药服用，感冒渐愈而胃痛加重。月经量偏少，色黯，夹少量血块，经行腹痛，舌淡胖，苔薄黄腻，脉弱。陈老日：此寒证也，令疏五通汤。余甚迷惑不解，患者口苦、口干、大便秘结、苔黄而腻，当是热证，何予温散、温运、温补之方药？犹在踌躇之际，陈老又曰：此证服汤后苔当变薄，口苦、口干当减轻。 处方：五通汤加减 桂枝 15g 白芍 10g 白晒参 15g 麻黄 10g 干姜 15g 炒白术 20g 苍术 25g 厚朴 20g 法半夏 15g 猪苓 10g 茯苓 30g 炙甘草 10g 柴胡 15g 枳实 15g 陈皮 20g 泽泻 20g 细辛 6g 水煎服，每日1剂，连服3剂 1月21日，二诊：药后黄腻苔已退净，胃痛、胃胀、口苦、口干等症状都有明显好转，大便日解1次。原方加木香15g、桔梗15g，续进3剂，诸症悉愈。嘱以上方再服2剂，1日2次，2日1剂，以巩固疗效。 【侍诊心得】 五通汤乃陈老近年综合仲景小青龙汤、理中丸、平胃散、五苓散、四逆散五方加减组成的方剂，意欲由博返约，便于掌握，治疗五系寒证。仲景《伤寒论》方，据外感风寒立论，多数属于津气郁结病变。由于受寒以后，易引起心系血络挛急，成为气血津液同病。所以外感寒邪，经隧因寒而挛，气血津液因寒而凝，见于一系有之，两系同病常有之，五系同病亦有之。五脏经隧是由肝系筋膜构成，其中心系血管与肝系三焦膜原、腠理遍布脏腑形骸，无处不有，是气血津液环流全身之路。《灵枢》《素问》谓营行脉中，卫行脉外，其实谷精、肾精、胆液之类流动物质，也随气血水津运行血管内外，一旦感受寒邪，经脉挛急，气血津液运行不利，于是众多证象见矣！ 寒邪束表，毛窍收缩，血络挛急，气血津液运行受阻，滞留肤腠之间，头身酸软重痛见矣；津气郁结，阻滞肺窍，鼻塞流涕见矣；阻于咽喉间隙，血络不通，咽喉痒痛见矣；津气阻于会厌，声带变厚，声音嘶哑见矣；肺脏宣降津气功能受阻，津气阻于气道夹层，渗入气道，喘咳痰稀见矣；津气阻于心系冠状动脉，或成心肌肥大，或成心包积液，心区憋闷或疼痛见矣；肝系经脉布于胸胁，胆管下连小肠，经脉挛急，气血水津郁结，胆液、胰液受阻，胸胁胀痛，不欲饮食见矣。脾胃纳运水谷，升降津气。胃肠夹层津气阻滞，脘痞腹胀见矣。胃肠痉挛，津气失调，吐泻腹痛见矣；津滞胃肠夹层日久，胃肠受湿而弛，传导功能减退，大便不爽见矣；水津不能反渗入肠，便秘见矣；肾为主水之脏，肾之气化不及州都，水津停滞，则成小便不利，或呈水肿。 上述种种，皆素体阳虚，或饮食生冷，过用寒凉，阳气受损，复感外寒，经脉挛急，气血津液升降出入失常使然。五脏功能衰退，复感寒邪，导致五脏经隧挛急，肺系宣降津气功能失常，脾胃运化输津功能失职，肾之化气行水功能不及，肝系疏泄功能受阻，津气阻于少阳三焦，遍及五系。遵循《内经》：“其在皮者，汗而发之”；“中满者，泻之于内”；“其下者，引而竭之”；“肝苦急，急食甘以缓之”之训，法当外散寒邪，内温阳气，行气活血，通调津气，舒缓经脉，解其痉挛，才与病理相符。 方中麻黄、桂枝有散寒解表作用，可祛外侵寒邪，消除病因；麻黄、细辛宣降肺卫津气，可以恢复肺系功能，乃治上焦药也。苍术、陈皮、枳实、厚朴，可行中焦津气，使肺气下行无阻；配以干姜、半夏、白术温运中焦，健脾化湿；柴胡、枳实升降中焦津气，畅通胆液，乃治中焦药也。桂枝有温肾阳之功，配以白术、茯苓、泽泻，可呈化气行水之效，乃为下焦设也。桂枝擅长温通血脉，畅旺血行；细辛、芍药、甘草擅长舒缓五系经脉挛急，则为血行不利，经脉挛急设也。自身阳虚，温必兼补，人参益气，振衰起废之功，位居诸药之首，《本经》谓其能“补五脏”者，盖五脏功能活动均赖气为动力故也。诸药合而成方，可呈外散寒邪，内温阳气，补其虚损，通其滞塞之效，因可通调五系气血津液，故以“五通”名之。 阳虚则气血津液正常环流乏力，滞而不畅，阻于少阳三焦，水津渗入气道，则咯白痰；阻于胃肠，阻滞气机升降，经脉挛急，可见呕吐，胃胀，胃痛；气滞津停，水液输布失常，不能下行，夹带胆液从其咽嗌溢出，则见口苦；津液不能上承则见口干；便秘者乃津液不布肠道，气虚推动无力。胃脘胀痛痞闷，呕吐，口干，便秘为脾系病变；咳嗽咯痰为肺系病变；月经色暗，夹块，经行腹痛为肝肾两系病变。法当温散、温补、温通，舒缓各系挛急经脉，通调气血津液，予五通汤于证始惬，故治无不效之理。 本案之口干苦而思饮，苔薄黄腻当如何认识？陈老常说：现今临床所见寒证较多，寒热夹杂相兼证象间亦有之，如何从纷繁复杂的证象中分辨出寒热真假来，乃是临床诊疗难以掌握之处。笔者有幸侍诊陈老左右，得以体会寒热之机，知晓三焦之理，洞察五脏宜通之旨。书此医案，望与广大医林同道相互学习，不被寒热真假所惑。陈老曰：近二十年西医不论何病动辄输液打针，临床见到热证的机会大大减少了，平日所见十之八九都是寒证，即使所剩也是气郁化热，通调气津即可。现在某些医生在临床上一见西医诊断属于某炎症，就大量使用清热解毒药物，明明是小青龙汤证，一见西医诊为肺炎立即改弦更张以《千金》苇茎汤；明明是肾气丸证的小便不利，一听说前列腺炎立即使用八正散加减。临床因寒证误治者，比比皆是。此案之口干苦而思饮，苔薄黄腻并非湿热内蕴，而是阳虚生湿，郁久化生浮热之征，舌淡胖，脉弱即是明证。此浮热治不在寒凉直折，关键是温补阳气，流通气津，气行津布自无郁而化热之患，不治热则热自除。另外。本方尚借麻黄、桂枝透散之性，导郁热出表，与《伤寒论》第46条之“服药已，微除，其人发烦目瞑。剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也,麻黄汤主之”如出一辙。 【按语】 （1） 此案胃脘痛数月与阳气不足致体内气、津、血运行不畅有关，加重又系外感风寒，经脉因寒而挛急所为。前者依据平素四肢欠温，喜食热饮，诊时舌淡胖，脉弱；后者问诊得知曾淋雨感冒。肺合皮毛主表，肺胃经脉相通。寒邪袭表，由肺及胃，凝滞胃络则胃痛加重。 （2） 五通汤为五系病变而设，临床常多系并见，以某系为主。本案侧重中焦脾胃，辨证要点是胃脘痛，四肢欠温，喜食热饮，舌淡胖，脉弱。 ——本文摘自《陈潮祖医案精解》 |
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