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作者简介 陈潮祖（1929-2018），号六爱主人，四川省宜宾人。因母亲宿疾久困，常延医诊冶，长期耳濡目染，渐至心有所感，情有独钟，遂矢志岐黄，以济世活人。18岁时，从同里名师孙芳庭习医，学成，悬壶桑梓，医誉鹊起。1958年入成都中医学院师资班学习，结业后，留校从事中医教学、临床和科研工作至今。1979年任讲师，1983年任副教授，1987年晋升教授。曾任方剂教研室主任，成都市政协委员，四川省中医学会基础理论专业委员会主任委员。1991年被国家中医药管理局、人事部选定为继承老中医药专家学术经验指导教师，曾为成都中医药大学方剂学硕士导师。 推荐 五通汤是全国名老中医陈潮祖教授创制的效方，将肺系津液阻滞的小青龙汤，脾系津气失调的理中汤、平胃散，肝系津血失调的当归芍药散、四逆散，心肾阳虚的真武汤、五苓散，七方合成一方，主治寒湿郁滞，经脉挛急，气血津液失调的五脏病症，是陈老学术思想“膜腠三焦”学说与“五脏宜通”论的高度体现。本文详细解析五通汤辨证眼目及运用精要，以飨同道。标题非陈老原话，不当之处请见谅。 五系寒证，气血津液失调，五通汤主之 陈潮祖 麻黄10g，桂枝10g，干姜10g，半夏15g，细辛6g，白芍10g，甘草10g，陈皮15g，厚朴20g，枳实15g，柴胡15g，白术20g，茯苓20g，泽泻30g，人参10—20g。 近年综合仲景小青龙汤、理中丸、五苓散、四逆散四方加减，组成此方，意欲由博返约，便于掌握，治疗五系寒证。 仲景《伤寒论》方，是据外感风寒立论，多数属于津气郁结病变。由于受寒以后，必然引起心系血络挛急，成为气血津液同病。 所以，外感寒邪，经隧因寒而挛，气血津液因寒而凝，见于一系有之，两系有之，五系同病亦常有之。 五脏经隧是由肝系筋膜构成，其中心系血管与肝系三焦膜原、腠理遍布脏腑形骸，无处不有，是气血津液环流全身之路。 《灵枢》《素问》谓其营行脉中，卫行脉外，其实谷精、肾精、胆液之类流动物质也随气血水津运行血管内外，一旦感受寒邪经脉挛急，气血津液运行不利，于是众多征象见矣！ 寒邪束表，毛窍收缩，血络挛急，气血津液运行受阻，滞留肤腠之间，头身酸软重痛见矣。 津气郁结，阻滞肺窍，鼻塞流涕见矣；阻于咽喉间隙，血络不通，咽喉痒痛见矣；津气阻于会厌，声带变厚，声音嘶哑见矣。 肺脏宜降，津气功能受阻，津气阻于气道夹层，渗入气道，喘咳痰稀见矣。 津气阻于心系冠状动脉，或成心肌肥大，或成心包积液，心区憋闷或疼痛见矣。 肝系经脉布于胸胁，胆管下连小肠，经脉挛急，气血水津郁结，胆液、胰液受阻，胸胁胀痛，不欲饮食见矣。 脾胃纳运水谷，升降津气，胃肠夹层津气阻滞，脘痞腹胀见矣；胃肠痉挛，津气失调，吐泄腹痛见矣；津滞夹层日久，胃肠受湿而弛，传导功能减退，大便不爽见矣；水津不能反渗入肠便秘见矣。 肾为主水之脏，肾命气化不及州都，水津停滞则成小便不利，或呈水肿。 上述种种要皆素体阳虚，或过食生冷，过用寒凉，阳气受损，复感外寒经脉挛急，气血津液升降出入失常使然。 方义 五脏功能衰退，复感寒邪，导致五脏经隧挛急，肺系宣降津气功能失常，脾胃升降功能失职，肾命化气行水功能不及，肝系疏泄功能受阻，津气滞于少阳三焦，遍及五系。 遵循《黄帝内经》“其在皮者汗而发之”、“中满者泻之于内”“其下者引而竭之”、“肝苦急，急食甘以缓之”之训，法当外散寒邪，内温阳气，行气活血，通调津气，舒缓经脉，解其痉挛，才与病理相符。 方中麻黄、桂枝有散寒解表作用，可祛外侵寒邪，消除病因；麻黄、细辛宣降肺卫津气，可以恢复肺系功能，乃治上焦药也。 陈皮、枳实、厚朴，可降胃肠之气，使其肺气下行无阻；配以干姜、半夏、白术温运中焦、健脾化湿，柴胡、枳实升降中焦津气，畅通胆流，乃治中焦药也。 桂枝有温肾阳之功，配以白术、茯苓、泽泻，可呈化气行水之效，乃为下焦而设也。桂枝擅长温通血脉，畅旺血行；细辛、白芍、甘草擅长舒缓五系经隧挛急，则为血行不利、经脉挛急设也。 自身阳虚，温必兼补。故用人参益气，振衰起废之功，位居诸药之首，《神农本草经》谓其能“补五脏”者，盖五脏功能活动均赖气为动力故也。 诸药合而成方，可呈外散寒邪内温阳气，补其虚损通其滞塞之效。因可通调五系气血津液故以“五通”名之。 应用 临证应用此方，当随不同征象加减。 声音嘶哑者，加桔梗泄肺利咽，阳虚阴盛者，再加附片温其少阴阳气，增强心系血运与肾系化气行水作用。 肺气上逆呈喘者，可加桑皮、杏仁降其津气；或加大黄通泻大肠，为脏病通腑，承气下行之法； 咳嗽痰少者，可加桔梗开宣肺气，五味子敛肺止咳，款冬花、白前解痉止咳； 咳嗽痰多者，加苍术、胆南星燥湿和脾，杜绝津凝成痰。 脾系脘痞腹胀，气逆而哕，则重用陈皮，并加旋覆花降其肺胃逆气，如因胃之贲门、幽门松弛，胆液随其胃液上逆，食道灼热冒酸，重用枳实促进胆管、幽门收缩阻止胃液上逆，或加黄连、吴茱萸制酸体现寒温同用之法。 如果胸胁胀满，食欲减退，当是胆胰受阻，则宜重用枳实，加入木香、郁金畅通胆流。 如果肝脏肿大，则宜加入当归、川芎活血行瘀，成为气血津液齐通。 心区憋闷，心律不齐，减去厚朴、干姜换成生姜（即合《金匮要略》橘皮枳实生姜汤）令其津气下行； 若津凝成痰，阻于心脏冠状动脉夹层，稍受寒侵或情绪激动则痛，则加瓜蒌、薤白涤痰泄浊。 若系心包积液，心体肥大，则加苍术、猪苓增强燥湿利水作用。 若系心功能衰惫，呈为心悸，则减去麻黄厚朴、半夏，加入附子，配合人参温补心肾阳气。 上述证象仅见一证便可使用，不必悉具，但须以舌体淡胖为其辨证依据。 近年使用此方数以千计，疗效甚佳，为了中医昌盛以此奉献读者。 陈老医案选：便溏治验案 查某，女，42岁，2006年5月3日初诊。 主述：长期大便稀溏。 刻诊：纳差，消瘦，低血压，低血糖，长期大便稀溏，每日三四次，每逢春季更甚，需住院治疗方可缓解，已持续四年如此。苔淡白，齿痕重，脉沉细数。 处方：五通汤加减 桂枝10g 柴胡12g 麻黄6g 陈皮15g 厚朴15g 甘草6g 枳实10g 白术15g 干姜5g 茯苓15g 泽泻20g 细辛3g 红参10g 白芍10g 法半夏12g 7付，水煎服 药后诸症减轻。效不改方，继服10余付后，便溏失，身体逐渐变佳，精神饱满，随访未再复发。 按：对于顽固的大便失调，陈老从五脏论治。五通汤同时调理了上焦肺之宣降，中焦脾之运化，下焦肾之气化。全方以温通化湿为主，恢复肝主筋膜与疏泄的功能，从而缓解了五系经遂的挛急，使津气不再停滞于肠道夹层，比单纯用理中汤、四神丸等论治便溏更加周全。舌苔淡白有齿痕为虚寒湿滞之象，为本方的辨证依据。诸药合而成方，补五脏之虚，通气血津液之滞，投之即效。 医案整理/陈逸 按语/李汶峰 陈老从胃痛便秘案谈寒热真假辨 肖某，女，24岁，2008年1月18日初诊。 患者胃脘痛3个月，加重7天。自述胃中痞塞难受，不能下咽干性食物，食后欲呕，大便秘结，已3日未解，微咳，有少量白痰，口干苦而多饮。平素四肢欠温，喜食热饮，7天前曾淋雨而感冒，自购“康泰克”等药服用，感冒渐愈而胃痛加重。月经量偏少，色黯，夹少量血块，经行腹痛，舌淡胖，苔薄黄腻，脉弱。陈老曰：此寒证也，令疏五通汤。 余甚迷惑不解，患者口苦、口干、大便秘结、苔黄而腻，当是热证，何予温散、温运、温补之方药？犹在踌躇之际，陈老又曰：此证服汤后苔当变薄，口苦、口干当减轻。 遂提笔书方五通汤如下： 桂枝15g 白芍10g 麻黄10g 干姜15g 炒白术20g 北细辛6g 苍术25g 厚朴20g 茯苓30g 猪苓10g 白晒参15g 法半夏15g 柴胡15g 枳实15g 陈皮20g 泽泻20g 炙甘草10g 上方水煎服，每日1剂，连服3剂。 1月21日，二诊：服上方3剂后黄腻苔已褪净，胃痛、胃胀、口苦、口干等症状都有明显好转，大便日解1次。原方加广木香15g、桔梗15g，续服3剂，诸症悉愈。嘱以上方再服2剂，2日1剂，1日2次以巩固疗效。 按：五通汤乃陈老综合仲景小青龙汤、理中丸、平胃散、五苓散、四逆散五方加减组成的方剂，意欲由博返约，便于掌握，治疗五系寒证。此方可外散寒邪，内温阳气，补其虚损，通其滞塞之效，因可通调五系气血津液，故以“五通”名之。 人体阳气虚则气血津液正常运行乏力，水津不化，滞而不畅，阻于少阳三焦，水津渗入气道，则咯白痰；阻于胃肠，阻滞脾胃气机升降，胃肠经脉挛急，可见呕吐，胃胀，胃痛；气滞津停，水液输布失常，不能下行，夹带胆液从其咽隘溢出，则见口苦；津液不能上承则见口干；便秘者乃津液不布肠道，气虚推动无力。 胃脘胀痛痞闷，呕吐，口干，便秘为脾系病变；咳嗽咯痰为肺系病变；月经色暗，夹块，经行腹痛为肝肾两系病变。法当温散、温补、温通，舒缓各系挛急经脉，通调气血津液，予五通汤于证始惬，故治无不效之理。 本案之口干苦而思饮，苔薄黄腻当如何认识？ 陈老常说：现今临床所见寒证较多，寒热夹杂相兼证象间亦有之，如何从纷繁复杂的证象中分辨出寒热真假来，乃是临床诊疗难以掌握之处。 近二十年西医不论何病动辄输液打针，临床见到热证的机会大大减少了，平日所见十之八九都是寒证，即使所剩也是气郁化热，通调气津即可。 现在某些医生在临床上一见西医诊断属于某炎症，就大量使用清热解毒药物，明明是小青龙汤证，一见西医诊为肺炎立即改弦更张以《千金》苇茎汤；明明是肾气丸证的小便不利，一听说前列腺炎立即使用八正散加减。临床因寒证误治者，比比皆是。 此案之口干苦而思饮，苔薄黄腻并非湿热内蕴，而是阳虚生湿，郁久化生浮热之征，舌淡胖，脉弱即是明证。 此浮热治不在寒凉直折，关键是温补阳气，流通气津，气行津布自无郁而化热之患，不治热则热自除。另外本方尚借麻黄、桂枝透散之性，导郁热出表，与《伤寒论》第46条之“服药已，微除，其人发烦目眠。剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。 本文根据陈潮祖教授著作《中医治法与方剂》、“陈潮祖医学论坛”公众号相关内容整理而成 |
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