田轶伦:心室初始向量的形成

心室初始向量的形成

田轶伦 
汕头大学医学院第一附属医院

间隔支的解剖与心电图是一个已经延续百年的课题。并且曾在上世纪七八十年代掀起热潮。近年，关于间隔支的心电图表现和临床意义再次引起了一些学者的关注，本文就间隔支的解剖与心电图形成机制做一简要回顾。

一、间隔支的解剖

（一）早期研究

早在19世纪末，著名的学者His确立了His束的解剖学概念的同时，就已经观察到左心室内存在特殊的网状结构。但由于当时基础电生理学的局限，并未完全明确左室传导系统的功能与分布。

1906年，日本学者田原教授确定了房室结的解剖部位与基本功能，同时也观察到左心室内的特殊网状结构，并且确定这一结构在组织学上与房室结和希氏束相近。但由于当时心电图技术尚未得到普及，而且基础电生理尚未兴起，因此，左室传导系统并未引起基础生理学家和临床医生的重视。

此后，著名的心电学大师Lewis对室内传导系统进行了较为细致的研究，并在其著作中展示了左室传导系统的解剖学特征：首先，其呈现明显的网状结构；其次，在希氏束近端似乎可以分为几个较大的分支（图2-7-1）。尽管当时Lewis等学者也致力于解释心电图中Q、R、S等波形的形成机制，但是，或许是因为当时仅仅拥有传统三导联心电图，临床对于室内传导异的认识尚未开始，所以Lewis也并没有对这一结构给予命名。此后几十年，关于室内传导系统的研究趋于沉寂。365医学网 转载请注明

图2-7-1  Lewis著作中的左室传导系统染色照片

（二）新的热潮

随着1945年Wilson教授创立胸前导联，到1952年Goldberg加入加压肢体导联，目前临床广泛应用的标准12导联心电图问世。由此，心电图诊断的范围不断扩大，对室内传导异常的研究再次成为热点。

1964年，阿根廷心电学大师Rosenbaum出版了著名的心电学专著《心脏半阻滞》，明确提出了左心室传导系统中左前分支和左后分支的解剖结构，并确立了“左前分支阻滞”、“左后分支阻滞”的概念，以及相应的心电图表现。这一概念一经提出，很快得到了世界范围的认同。

当时，Rosenbaum并没有明确论述间隔支，因此，在相当长的一段时间里，许多心电学工作者认为左心室内的传导系统只有两个分支，即左前和左后分支。但是，Rosenbaum的专著也开启了室内传导系统研究的又一个热潮。仅仅几年时间，关于左室传导系统解剖学更为详尽的研究结果陆续问世，而间隔支的概念也由此正式确立。

（三）间隔支的解剖学

首先，大量的尸检结果表明，左束支进入左心室后主要有三个分支（图2-7-2）：①左前分支，向左室前上方走行（前乳头肌），很快分成细小分支；②左后分支，向左后方走行（后乳头肌），较为粗大，可视作希氏束在左心室的延续；③间隔支，沿室间隔向前下方走行（心尖部）。

图2-7-2 左室传导系统示意图

其次，间隔支很快就发出细小的次级分支（即浦肯野氏纤维），直接与室间隔心肌细胞连接。

另外，间隔支的形态和起源具有较大的变异性。但需要指出的是，无论何种变异，其走行和支配部位基本相同，即沿左心室间隔面、向心尖部走行。这是间隔支的解剖学基础，也是提出“间隔支”这一概念的最重要依据。

具体而言可分为6种。

⑴  左后分支起源：较常见形态，在左后分支的近段发出间隔支，在确定间隔支这一概念之前，早期曾将其看做左后分支的次级分支（图2-7-3A）。

⑵  左束支起源：在左束支发出左前和左后分支的同时，直接发出间隔支。这也是间隔支这一概念的最主要依据之一，并因此将其视为左束支的主要分支之一（图2-7-3B）。

⑶左前与左后分支近段共同起源：左前和左后分支近段发出细小分支，汇合形成间隔支，呈“网状”结构，甚至无法看到确切的“束状”（图2-7-3C）。

图2-7-3 不同起源的间隔支示意图及形态

A.左后分支起源；B.左束支起源；C.左前和左后分支段起源

⑴  左前和左后分支远段吻合：左前和左后束支形成后，向远段延续一段距离，然后发出次级分支。随后，次级分支在远段形成吻合支，即间隔支（图2-7-4A）。

⑵  左前分支起源：在发出细小的次级分支前，左前分支近段分出相对粗大的“束状”间隔支。这一类型较为少见（图2-7-4B）。

⑶  间隔支缺如：这是最少见的一种类型（图2-7-4C）。

图2-7-4 左束支起源的间隔支示意图及形态

二、间隔支与心电图

随着间隔支解剖学概念的确立，关于其基础电生理特征、心电图形成中的作用、临床意义等研究逐渐开展。上世纪七八十年代形成了间隔支研究的第二次高潮。

（一）电生理特征  

基础电生理研究结果表明，在特殊传导系统的各个分支中，间隔支心肌细胞的动作电位时程最短（图2-7-5）。这提示，间隔支的传导速度更快，由此，其支配区域的心肌可能更早除极。在随后的研究中也证实了这一假设。

2-7-5 三分支的解剖（右面观）及动作电位

（二）间隔除极：左室内最早激动部位

1970年，Dirk Durrer教授发表了关于心脏激动顺序的研究结果。该研究对人的离体心脏进行了详细标测，在心内膜和外膜共放置了870个电极，首次对人类心脏的激动起始部位、传导顺序、内外膜的激动差异等指标进行了全方位记录，并绘制了激动模式图，立体的反应了人类心脏的激动顺序（图2-7-6）。同时结果表明，左室内的最早激动部位就是间隔部，恰为间隔支走行和支配的区域（图2-7-7）。

图2-7-6 心室激动标测示意图

图2-7-7  左室内最早激动的三个区域

这也反向验证了间隔支的解剖学和电生理学特征：①动作时程短，传导速度快；②细小分支短，较快抵达心内膜心肌。

（三）间隔支向量

间隔支解剖学和电生理特性一经确定，其在心电图形成机制中的作用立即成为心电学研究的热点，“间隔支向量”这一概念应运而生。仍然是通过Durrer教授的结果，可以了解心室激动的全过程（图2-7-8）。可见，心室的最早激动源自室间隔，由于心向量图并未将其与室内传导系统的解剖学概念一一对应，因此初始向量被称为“间隔向量”。 而这一区域恰与间隔支支配区域吻合，因此，多数学者认为可将“间隔向量”等同于“间隔支向量”。

图2-7-9 间隔支心电图形成机制

（五）间隔支阻滞

随着间隔支解剖实体和激动顺序的确定，心电学者开始探索“间隔支阻滞”的心电图特征，并希冀形成类似左前分支和左后分支阻滞的心电学概念。但结果却差强人意。在探索热潮的早期即上世纪七八十年代，心肌梗死的心电图诊断深入人心，尤其是PTCA技术开展之后，罪犯血管的心电图定位方法方兴未艾。在这一时代背景下，“间隔支阻滞”更多的被当做心肌梗死的心电图诊断指标之一而受到关注。所以，早期关于“间隔支阻滞”的论文多与心梗相关。

但是，这一概念自诞生开始，就从未形成统一的诊断标准。究其原因，不外乎以下几条，①解剖结构多变，多与其他分支阻滞并存，即使在动物试验中也难以准确阻断间隔支；②缺乏特征性心电图表现；③重复性差，即使同一患者表现亦有差别。

也正是由于间隔支解剖的变异性较大，即使在心内电生理业已成熟的今天，我们仍然很难记录到人体的间隔支电图，也难以在临床中诱发间隔支阻滞。为此，《2009年AHA/ACCF/HRS心电图指南》中明确提出：由于无法形成统一的意见，建议不再使用“间隔支阻滞”这一概念。所以，本文在此不再赘述以往的“间隔支阻滞”诊断标准。

（六）间隔支心电图的新热点

虽然“间隔支阻滞”的概念已经不再是讨论的焦点，但间隔支在心电图中的表现，尤其临床意义仍引发关注。首先，间隔支是客观存在的，并不因“间隔支阻滞”这一概念的废止而消失。其次，间隔向量作为QRS波初始向量的意义并未改变，所以间隔支在初始向量中的意义也并不发生变化。

因此，如果仅仅将间隔向量作为间隔支的心电图表现，那么以“间隔向量变化”作为指标是否能够具有一定的临床意义呢？近年来几项研究表明，V₁导联r波消失，I、V₅和V₆导联q波消失具有一定的临床价值。尤其在预测房室阻滞方面具有一定作用。如图2-7-10，患者1995年的心电图表现为一度房室阻滞，及右束支阻滞，此时间隔向量存在，即仍可见V₁的r波以及I、V₅、V₆导联的q波。4年后，1999年患者心电图仍为一度房室阻滞和右束支阻滞，但间隔向量消失。一年后，该患者发生三度房室阻滞而植入起搏器。

图2-7-10  间隔向量消失典型病例

此外，Marcelo等还发现，在因三度房室阻滞植入起搏器的患者中，追溯其发病前的心电图可见，相当比例的患者V1导联r波缺失。另一项研究将I、V₅、V₆导联的q波作为检测指标，也发现了同样情况。这也表明，间隔支心电图或许还具有更重要的临床意义。

三、小结

从解剖学定位到基础电生理学特征，从间隔向量在心电图中的表现，到间隔支阻滞概念，再到如今探讨间隔向量的临床意义，间隔支的研究历时百年。从中我们不难看出，间隔支作为一个“老概念”却不断衍生出“新问题”。迄今为止，关于间隔支心电图的争论与探索仍在继续，也相信最新的研究成果将不断涌现。

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