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间隔支的解剖与心电图 郭继鸿 田轶伦 间隔支的解剖与心电图是一个已经延续百年的课题，并且曾在 20 世纪 70 ～ 80 年代掀起研究热潮。近年，关于间隔支的心电图表现和临床意义再次引起了一些学者的关注。笔者就间隔支的解剖与心电图形成机制做一简要回顾。 1 早期研究 早在 19 世纪末，著名学者 His 在确立 His 束解剖学概念的同时，就已经观察到左心室内存在特殊的网状结构。但由于当时基础电生理学研究的局限，并未完全明确左室传导系统的功能与分布。 1906 年，日本学者田原确定了房室结的解剖部位与基本功能，同时也观察到左心室内的特殊网状结构，并且确定这一结构在组织学上与房室结和希氏束相近。但由于当时心电图技术尚未得到普及，而且基础电生理尚未兴起，因此，左室传导系统并未引起基础生理学家和临床医生的重视。 此后，著名心电学大师 Lewis 对室内传导系统进行了细致研究，并在其著作中阐述了左室传导系统的解剖学特征: 首先，其呈网状结构; 其次，在希氏束近端可分为几个较大的分支( 图 1) 。尽管当时Lewis 等也致力于解释心电图中 Q、Ｒ、S 等波形的形成机制，但是，或许是因为当时仅仅拥有传统三导联心电图，临床对于室内传导的认识尚未开始，所以 Lewis 也并没有对这一结构给予命名。此后几十年，关于室内传导系统的研究趋于沉寂。 2 新的研究热潮 1945 年，Wilson 创立胸前导联。1952 年，Gold-berg 加入加压肢体导联，常规 12 导联心电图问世后目前仍在临床广泛应用。由此，心电图诊断的范围不断扩大，对室内传导异常的研究再次成为热点。1964 年，阿根廷心电学大师 Ｒosenbaum 出版了著名的心电学专著《心脏半阻滞》，明确提出左心室传导系统中左前分支和左后分支解剖结构，并确立“左前分支阻滞”、“左后分支阻滞”概念，以及相应的心电图表现。这个概念一经提出，很快得到了世界范围的认同。当时，Ｒosenbaum 并没有明确论述间隔支，因此，在相当长的一段时间里，许多心电学工作者认为左心室内的传导系统只有两个分支，即左前和左后分支。但是，Ｒosenbaum 的专著开启了室内传导系统研究的又一个热潮。仅仅几年时间，关于左室传导系统解剖学更为详尽的研究结果陆续问世，而间隔支的概念也由此正式确立。 3 解剖学 3. 1 左束支的三个分支 大量的尸检结果表明，左束支进入左心室后主要有三个分支( 图 2) : ①左前分支，向左室前上方走行( 前乳头肌) ，很快分成细小分支; ②左后分支，向左后方走行( 后乳头肌) ，较为粗大，可视为希氏束在左心室的延续; ③间隔支，沿室间隔向前下方走行( 心尖部) 。间隔支很快就发出细小的次级分支( 即浦肯野氏纤维) ，直接与室间隔心肌细胞连接。 3. 2 间隔支的形态和起源 具有较大的变异性。但需要指出，无论何种变异，其走行和支配部位基本相同，即沿左心室间隔面向心尖部走行。这是间隔支的解剖学基础，也是提出“间隔支”这一概念的最重要依据。具体而言可分为以下 6 种。 3. 2. 1 左后分支起源: 较常见形态，在左后分支的近段发出间隔支，在确定间隔支这一概念之前，早期曾将其看做左后分支的次级分支( 图 3) 。 3. 2. 2 左束支起源: 在左束支发出左前和左后分支的同时，直接发出间隔支。这也是间隔支这一概念的最主要依据之一，并因此将其视为左束支的主要分支之一( 图 4) 。 3. 2. 3 左前与左后分支近段共同起源: 左前和左后分支近段发出细小分支，汇合形成间隔支，呈“网状”结构，甚至无法看到确切的“束状”( 图 5) 。 3. 2. 4 左前和左后分支远段吻合: 左前和左后分支形成后，向远段延续一段距离，然后发出次级分支。随后，次级分支在远段形成吻合支，即间隔支 ( 图6) 。 3. 2. 5 左前分支起源: 在发出细小的次级分支前，左前分支近段分出相对粗大的“束状”间隔支。这一类型较为少见( 图 7) 。 3. 2. 6 间隔支缺如: 这是最少见的一种类型( 图 8) 。 4 间隔支与心电图 4. 1 电生理特征 基础电生理研究结果表明，在特殊传导系统的各个分支中，间隔支心肌细胞的动作电位时程最短( 图 9) 。提示，间隔支的传导速度更快，由此，其支配区域的心肌可能更早除极。在随后的研究中也证实了这一假设。 4. 2 间隔除极是左室内最早激动部位 1970 年，Dirk Durrer 发表了关于心脏激动顺序的研究结果。该研究对人的离体心脏进行了详细标测，在心内膜和外膜共放置了 870 个电极，首次对人类心脏的激动起始部位、传导顺序、内外膜的激动差异等指标进行全方位记录，并绘制出激动模式图，立体地反映了人类心脏的激动顺序( 图 10) 。同时结果表明，左心室内最早激动部位就是间隔部，恰为间隔支走行和支配区域( 图 11) 。 这也反向验证了间隔支的解剖学和电生理学特征: ①动作时程短，传导速度快; ②细小分支短，较快抵达心内膜心肌。 4. 3 间隔支向量 间隔支解剖学和电生理特性一经确定，其在心电图形成机制中的作用立即成为心电学研究的热点，“间隔支向量”这一概念应运而生。通过 Durrer教授的结果，可以了解心室激动的全过程( 图 12) 。心室的最早激动源自室间隔，由于心向量图并未将其与室内传导系统的解剖学概念一一对应，因此初始向量被称为“间隔向量”。而这一区域恰与间隔支支配区域吻合，因此，多数学者认为可将“间隔向量”等同于“间隔支向量”。
4. 4 间隔支心电图 间隔支向量的确定为正常心电图 QＲS 波群的形成机制提供了新的依据。初始向量在各个角度的投影不同，决定了其在各个导联心电图 QＲS 波群中的不同形态。 在心室除极的最初 10 ～ 20 ms，形成间隔向量，其方向为从室间隔的左室侧向右激动，同时沿室间隔向心尖部激动。因此，形成的综合向量为“向右向下”。在额面系统，形成了Ⅰ导联的初始 q 波。而在横面投影系统，间隔向量恰好指向 V1、V2 导联，因而形成初始 r 波; V5、V6 导联反映的是左室侧壁的激动，因此，产生了与Ⅰ导联类似的初始 q 波( 图 13) 。
4. 5 间隔支阻滞 随着间隔支解剖实体和激动顺序的确定，心电学者开始探索“间隔支阻滞”的心电图特征，并希冀形成类似左前分支和左后分支阻滞的心电学概念。但结果却差强人意。在探索热潮的早期即20 世纪70～80 年代，心肌梗死的心电图诊断深入人心，尤其是PTCA 技术开展之后，罪犯血管的心电图定位方法方兴未艾。在这一时代背景下，“间隔支阻滞”更多的被当做心肌梗死的心电图诊断指标之一而受到关注。所以，早期关于“间隔支阻滞”的论文多与心梗相关。 但是，这一概念自诞生开始，就从未形成统一的诊断标准。其原因有: ①间隔支解剖结构多变，其阻滞多与其他分支阻滞并存，即使在动物试验中也难以准确阻断间隔支; ②缺乏特征性心电图表现; ③重复性差，即使同一患者表现亦有差别。也正是由于间隔支解剖的变异性较大，即使在心内电生理检查业已成熟的今天，我们仍然很难记录到人体的间隔支电图，也难以在临床中诱发间隔支阻滞。为此，《2009 年 AHA/ACCF /HＲS 心电图指南》中明确提出: 由于无法形成统一的意见，建议不再使用“间隔支阻滞”这一概念。因此，笔者在此不再赘述以往的“间隔支阻滞”诊断标准。 4. 6 新的研究课题 虽然“间隔支阻滞”的概念已经不再是讨论的焦点，但间隔支在心电图中的表现，尤其临床意义仍引发关注。首先，间隔支是客观存在的，并不因“间隔支阻滞”这一概念的废止而消失。其次，间隔向量作为 QＲS 波初始向量的意义并未改变，所以间隔支在初始向量中的意义也并不发生变化。因此，如果仅仅将间隔向量作为间隔支的心电图表现，那么以“间隔向量变化”作为指标是否能够具有一定的临床意义呢? 近年来几项研究表明，V1 导联 r 波消失，Ⅰ、V5 和 V6 导联 q 波消失具有一定的临床价值。尤其在预测房室阻滞方面具有一定作用。如图 14，患者 1995 年的心电图表现为一度房室阻滞，及右束支阻滞，此时间隔向量存在，即仍可见 V1 导联的 r 波以及Ⅰ、V5、V6 导联的 q 波。4 年后，1999年患者心电图仍为一度房室阻滞和右束支阻滞，但间隔向量消失。一年后，该患者发生三度房室阻滞而置入起搏器。
另外，Marcelo 等还发现，在因三度房室阻滞置入起搏器的患者中，追溯其发病前的心电图可见，相当比例的患者 V1 导联 r 波缺失。另一项研究将Ⅰ、V5、V6 导联的 q 波作为检测指标，也发现了同样情况。这也表明，间隔支心电图或许还具有更重要的临床意义。 总之，从解剖学定位到基础电生理学特征，从间隔向量在心电图中的表现，到间隔支阻滞概念，再到如今探讨间隔向量的临床意义，间隔支的研究历时百年。从中我们不难看出，间隔支作为一个“老概念”却不断衍生出“新问题”。迄今为止，关于间隔支心电图的争论与探索仍在继续，相信最新的研究成果将不断涌现。 心电图杂志( 电子版) |
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