［天天专题］（1）子宫瘢痕憩室

［ 天天专题 ］

探讨时间：2016.9.17

探讨空间：“天天向上”妇产（二）群

探讨人员：王桂芹（辽宁省大连市美琳达妇儿医院）、汪农芬（中山玛丽亚妇产医院）、张延新（山东省枣庄市妇幼保健院）、王艳宏（辽宁省凌源市中心医院）、吕磊（浙江省萧山市第一人民医院）、徐红艳（贵州省贵阳市华夏不孕医院）、罗羽（广东医科大学附属医院）、秦桂莲（河北省秦皇岛市妇幼保健院）。

内容整理：黎译励（广东省东莞市广济医院）、孙小玲（山西省长治市人民医院）

内容补充：李荔（中国中医科学院望）

探讨内容

源于一患者剖宫产后不孕，经期延长，宫腔镜检查提示子宫瘢痕憩室形成，试管婴儿移植两次失败，考虑可能因憩室所致，郑州市第九人民医院介入科乔新荣主任利用自主研发的导管在月经后期将憩室內残存物抽吸干净，患者自然受孕。乔主任认为，输卵管不通或者通而不畅介入疏通输卵管后，自然受孕率达到60%以上。剖宫产后如果不怀孕，应先行子宫输卵管造影检查，如果输卵管不通又合并子宫瘢痕憩室，建议先疏通输卵管，有效处理憩室，改善宫腔内的受孕环境，采取自然受孕的方式，提高受孕率。

剖宫产瘢痕缺陷分型

（秦桂莲主任 河北省秦皇岛市妇幼保健院超声科）

1.  轻度（肌层裂隙）：子宫下段切口瘢痕处肌壁的裂隙状缺损，呈浅“V”型，一侧与宫腔相通，另一侧可见薄层内膜与肌壁、浆膜层连续，缺损深度平均为3mm（2～6）mm。

2.  中度（楔形假腔）：子宫下段切口瘢痕处肌壁缺损达浆膜层，肌层甚薄，但浆膜层尚平整连续，缺损深度平均7mm（5～9）mm。

3.  重度（憩室形成）：腔隙样脏器的黏膜向壁层外突的局限性扩张或囊样突出，即内膜、肌层、浆膜层呈疝样向外突出。

探讨疑惑

1. 子宫瘢痕憩室內积液是否可以抽吸干净？
2. 憩室不修补孕期及临产子宫破裂的风险有多少？
3. 不同程度的瘢痕缺陷应该如何给予干预治疗？
4. 瘢痕憩室的中药治疗思路？

补充内容

子宫瘢痕憩室（previous caesarean scar defect, PCSD）又称子宫切口憩室、剖宫产子宫切口憩室、剖宫产子宫瘢痕缺损，是由于既往剖宫产子宫切口愈合不良而形成，常见临床表现为经期延长（7天以上）或不规则阴道出血（月经后黑色点滴样出血）。

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憩室形成的影响因素

1.    剖宫产手术的时间

2.    先露下降的高低

3.    剖宫产横切口的术式（位置过高可同时在切口中出现宫体和宫颈组织，出现上缘短且厚，下缘薄且长，切口上下缘张力不同；位置过低可导致周围组织血供减少，导致组织缺血、坏死，切口愈合不良）

4.    子宫下段是否形成

5.    术者缝合技术（缝线的选择，缝合密度、张力、层数，缝合过密亦可导致切口部位血供减少，造成缺血坏死而形成潜在腔隙，单层缝合较双层缝合处更容易出现薄弱环节，导致切口处缺损形成）

6.    全身性因素（低蛋白血症、水肿、严重贫血等）

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憩室形成的高危因素

1.    再次剖宫产距前次剖宫产时间＜2年。

2.    再次剖宫分娩两周前超声提子宫下段肌层厚度＜2.5mm及子宫后倾后屈。

3.    产程长短：临产≥5h，宫颈扩张≥5cm。

4.    分娩过程中失血量较多。

5.    切口上下缘收缩力差异，组织复位不良。

6.    宫颈与宫体缝合时切口肌肉组织厚度不同。

7.    切口缝合过密，血供减少，缺血坏死形成潜在腔隙。

8.    子宫切口感染。

9.    切口处子宫内膜异位症，局部内膜剥脱、流血使该处张力增高，形成缺损。

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憩室的临床症状

1.    异常子宫出血，常见的是月经经期延长或淋漓不尽，经间期出血，性交后流血。（原因：1）切口部位愈合不良，内膜厚薄不一，部分内膜形成炎性息肉；2）瘢痕愈合不良处缺少肌层，内膜周期性剥脱后此处收缩不良，未能修复或炎症导致出血；3）肌层缺损后内膜增生覆盖憩室，因口小洞大，憩室内的内膜脱落及经血排出受阻；4）憩室处内膜浸润性生长植入子宫瘢痕肌层内，形成瘢痕处内膜异位症。）

2.    痛经，慢性盆腔痛。

3.    不孕或早期妊娠流产。

4.    瘢痕妊娠。

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憩室的诊断

1.    既往有剖宫产史。

2.    具有以上所述临床症状。

3.    辅助检查

  1）B超：子宫下段剖宫产瘢痕部位内膜中断、肌壁凹陷、有液性暗区。

图片由中国中医科学院望妇科李荔医师提供

图片由中国中医科学院望妇科李荔医师提供

  2）宫腔镜：切口缺损，憩室形成，缺损内可见暗褐色黏液或积血滞留，局部内膜表面可见较多毛细血管分布，有的切口处下缘的纤维组织形成活瓣。

图片来源于网络

  3）核磁共振：缺损部位子宫内膜及肌层不连续，肌层部分或全部缺损，特异性高。

图片来源于网络

  4）子宫输卵管碘油造影（HSG）: 通过宫腔内造影剂与宫壁的对比观察是否有造影剂渗入肌层以及渗入的深度、形状。

图片由郑州市第九人民医院介入科乔新荣主任提供

  5）宫腔声学造影术（SHG）：将无菌生理盐水注入宫腔，充分分离子宫内膜后行阴道超声检查，可观察缺损形态。

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憩室的危害

1.    由于异常的子宫出血，增加了生殖道炎症几率，影响了生活质量。

2.    出血和炎性因子的产生影响子宫内膜容受性，降低正常妊娠和试管婴儿的成功率。

3.    孕囊着床在此部位可以形成瘢痕妊娠（CSP）。

4.    宫腔操作时子宫穿孔，人流术中及术后大出血，凶险性前置胎盘几率增加。

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憩室的治疗

1.    观察

没有临床症状及生育需求，不需要治疗。

2.    保守治疗

主要针对症状较轻的患者行药物对症治疗，常用的药物有抗炎、止痛、激素类药物，可起到减少经量，防治生殖道感染，避孕和推迟再次妊娠的作用。常用人工周期或复方口服短效避孕药治疗3～6 个周期。口服避孕药的缓解率约为94%，但停药后复发率高达69%。亦可中药促进组织修复，探讨中吕磊医生提到湖南中医药大学某医生采用中药治疗瘢痕憩室积累了较多的临床经验，但中药需要个体化的辨证论治。

3.    手术治疗

适用于保守治疗不佳，或病变加重，或影响生育者，对于有生育要求的患者，是否采取手术治疗尚无确切的对比研究。根据病情的严重程度以及医师自身的手术擅长来选用术式，文献报道的手术方式有：宫腔镜修补、经阴道修补、腹腔镜下修补、宫腔镜辅助的腹腔镜下修补、经腹修补等。各型手术均要注意避免膀胱损伤。修补术的手术时机应选择在内膜的增殖期，因患者月经经期超过10天，所以一般在来月经的一周后即可住院检查准备。术后推荐给予复方口服短效避孕药治疗至少3个周期。切除憩室后再缝合修补，就等于又做了一个剖宫产一样，建议术后要避孕1-2年，才能再次怀孕。

1)    宫腔镜手术：适用于保守治疗欠佳的轻度患者，通过宫腔镜下切除或烧灼憩室內的内膜及囊壁，摧毁具有分泌功能的内膜腺体，同时切除并修整凹陷下缘组织，除去微管道，使经血无法积蓄，达到充分引流的目的。

2)    阴式手术：经阴道前穹隆进入膀胱宫颈间隙，打开前腹膜，进入腹腔，在探针指引下切开瘢痕至宫腔内，切除薄弱处瘢痕组织，吸管清除血液及凝血块，在探针指引下间断缝合切口。

3)    腹腔镜手术：腹腔镜下瘢痕切除重新缝合子宫切口前壁，与开腹手术比较有术后恢复快等优点。但该法对术者要求较高，在基层全面开展困难。

4)    宫腔镜辅助的腹腔镜手术：在宫腔镜下指引定位憩室部位而行腹腔镜手术，宫腔镜下亦可观察缝合效果。

5)    经腹手术：多用于较为严重的瘢痕缺损，或医疗条件及医师技术受限者。由于手术创伤较大，且效果并不很理想，目前基本摒弃，因为手术是为了用尽量小的代价来改善临床症状和更有利于妊娠。

4.    介入治疗

探讨中得知郑州市第九人民医院介入科乔新荣主任在介入治疗子宫瘢痕憩室方面积累了丰富的临床经验，可待日后与乔主任交流学习。

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几个热点问题

（谢红宁主任 中山大学附属第一医院超声科）

1.    超声能辨别中晚孕期子宫瘢痕吗？

由于中晚孕期的瘢痕与子宫下段肌层在超声声像的表现无任何差异，所以超声无法准确辨别瘢痕与肌层的界限，也就无法正确测量瘢痕的厚度。事实上晚孕期胎儿先露部分影响瘢痕的显示，且存在超声声束侧方回声衰减，几乎不可能得到真正的瘢痕声像。因此，从以上技术层面上看，瘢痕测量数据不可靠。

2.    子宫下段厚度测量的可行性如何？

有许多相关文献探讨了有剖宫产史的子宫下段厚度，总结后得出的观点是：1）没有数据证实正常人群和剖宫产人群的子宫下段厚度差异有统计学意义；2）对于子宫下段的测量无法标准化，因为子宫下段的测量部位无法统一，而测量还受膀胱充盈程度等影响，无法标准化测量使得测量数据可重复性差，直接影响其应用价值。

3.    子宫下段厚度与子宫破裂有关吗？

复习现已发表的对于中晚孕期子宫下段厚度测量与子宫破裂的相关性研究文献，总体的结论是：1）瘢痕子宫破裂的影响因素多，需要考虑瘢痕的强度和瘢痕所承受的张力；2）超声测量孕期子宫下段厚度与瘢痕的强度，以及子宫下段实际厚度无明确相关性；3）超声测量子宫下段厚度方法无法统一；4）目前尚未得到明确的可以预测子宫破裂的下段厚度的临界值。

4.    子宫破裂高危因素究竟有哪些？

较大样本的文献报道瘢痕子宫再次妊娠子宫破裂的相关因素包括：两次孕产时间间隔、剖宫产的缝合方式、胎儿体重、有无阴道分娩经历、是否催产以及催产素剂量等。非相关因素包括：孕周、孕妇年龄、种族、是否有子痫并发症或合并症、双胎与否、产程、是否硬膜外麻醉。总结中山大学附属第一医院近8年完全子宫破裂病例10例，大部分为有子宫肌瘤剔除术病史，仅有一例为有剖宫产病史及肌瘤剔除史，破裂部位为后壁而非瘢痕处。

5.    孕中晚期是否应该常规测量子宫下段厚度？

不建议，以免给临床带来不必要的困惑。