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第七章：脑动脉瘤手术辅助技术：内窥镜辅助的小脑幕上脑动脉瘤手术 山梨大学大学院医学工学综合研究部脑神经外科 木内博之、杉田正夫 【技术特征】 【适应证】 为了安全、确切地治疗动脉瘤，对其进行全方位确认必不可少。使用内窥镜的最佳适应证是手术显微镜的死角，特别是颅底部。 小脑幕上动脉瘤的适应证包括： ①颈内动脉瘤 前床突旁 后交通动脉 脉络膜前动脉 颈内动脉分叉部 ②前交通动脉瘤 【策略】 除观察死角外，内窥镜能为脑深部提供充足的照明和高倍的放大率，对确认穿支状态和瘤夹位置非常有用。 通常在夹闭前后采用内窥镜进行确认。另外借助于固定装置与显微镜同时观察，可进行更为确切、有效的手术操作。 神经外科手术在引入手术显微镜后得到飞速发展。但照明光轴和术者视线的同轴性导致显微镜无法观察脑深部，特别是颅底骨性结构及视神经周围的死角。导入神经内镜可弥补这些缺点（图1）。其优势除弥补显微镜死角外，更能够提供到达脑深部的充足照明，以及比显微镜更高倍数的放大率。
图中所示为左侧额颞部开颅治疗床突旁动脉瘤的病例。内窥镜头端固定在视交叉前池观察。显微镜视野无法从内侧进行观察。 【术前准备】 【内窥镜及相关设备的准备】 内窥镜辅助脑动脉瘤手术需硬质内窥镜（光学成像）、光源和内窥镜用监视器。我们使用的硬质内窥镜为Olympus公司制造（外径2.7mm）的0°、30°、70°三种类型（视角71～85°）（图2A、B）。光源为氙气灯，通过L型摄像适配器（ARTL12S，Olympus公司）（图2C）与CCD摄像系统相接，在大型显示器上成像。也可设置显微镜下的内窥镜画中画功能。通常将显示器放在显微镜前方，以使手术者观看时视线移动度最小。 后面描述的内窥镜固定装置、固定臂专用于曲柄型硬质内窥镜，内置CCD摄像装置及适配器，光源连接显示器后即可使用（图3）。 图2、手术辅助用硬质内窥镜及适配器。 A、一般光学镜。B、头端角度（0°、30°、70°）。C：内置小型CCD的L型适配器。 图3、内窥镜辅助手术的手术间布局。 使用内窥镜固定器的布局。显示器放在显微镜斜前方，以便手术者观看时视线移动度最小。 （要点） 内窥镜使用前的准备： 调节内窥镜焦距与白平衡。 调整内窥镜与显示器的影像上下左右一致。 为了防止内窥镜镜头生雾，将镜头置入温生理盐水中预处理。 （观点） 必须进行监视器影像左右方向的确认，避免出现与内窥镜的镜像影像。 【内窥镜固定装置】 在显微镜观察下手持导入内窥镜。固定装置可保证手术夹闭全过程通过显微镜及内窥镜两者进行观察确认。虽然目前有许多公司销售内窥镜固定装置，但我们使用的一体化内镜固定装置（Olympus光学）可固定于任意位置（图4）。支撑装置固定内窥镜，在显示器上可实时确认显微镜视野反面的动脉瘤颈与穿支关系，做到完美夹闭。 图4、内窥镜固定装置。 A、安置固定装置的曲柄型硬质内窥镜。B、内窥镜和一体化带高压气体锁的多关节臂，可固定于任意位置（Olympus光学）。 【术野中的操作】 （注意） 内窥镜导入术野时，必须在显微镜下确认内窥镜进入的位置和方向。此外，移动内窥镜时，也必须在显微镜下确认内窥镜头端。 内窥镜头端的视野角度越大，透镜中央到内窥镜头端的距离越长；因此必须知道，将观察区置于视野中心时，内窥镜头端已到达更深的部位。 为了使内窥镜不阻挡显微镜视野及手术者操作，多数情况下从骨窗另一端导入内窥镜。对于处理小脑幕上动脉瘤最常用的翼点入路，可根据需观察的显微镜死角部位，选择从侧裂远端向近端观察，或者从内侧前颅底方向导入。固定内窥镜，轻微移动、旋转头端，可观察动脉瘤形状、载瘤动脉边界、颈部附近穿支。 （观点） 术野中导入内窥镜将缩小手术操作范围，也可能造成夹闭困难。为此，翼点入路时应充分切除蝶骨嵴，而额部入路时则应尽可能接近额窦进行开颅。应极力避免内窥镜对显微镜手术造成干扰。 （大师技巧） 为使手术者集中注意力于显微镜操作，应让助手观察内窥镜影像，不断向手术者报告内窥镜下状况。 （注意） 动脉瘤破裂急性期蛛网膜下腔的血凝块会妨碍视野。在确认破口前，不应随意对显微镜死角进行吸除血肿等操作；因为内窥镜所看到的并等于就能处理。 【操作技术】 【颈内动脉瘤夹闭术的内窥镜辅助】 颈内动脉瘤大体分为床突部和床突上部2类。这里分别对这些部位叙述内窥镜辅助的意义及技巧。 ■床突部动脉瘤 该部位动脉瘤多起源于前床突近端颈内动脉的后方或内侧，常位于视神经下方。由于动脉瘤被这些结构遮挡，要在显微镜下确认全貌非常困难。为此，必须采用前床突切除、视神经管打开等颅底外科技术。但内窥镜的侧视特性能获得类似对侧入路的视野，使显微镜下不能观察的部位变得容易观察。30°及70°内窥镜从骨窗内侧导入视交叉前池（图5E～M）及视神经与颈内动脉之间（视神经-颈内动脉间隙）观察颈内动脉内侧，能够明确动脉瘤与眼动脉、垂体上下动脉间的位置关系。固定内窥镜，直接观察动脉瘤颈时放置瘤夹，可保证手术确切性与安全性（病例1）（图5）。 图5、病例1：左侧床突旁动脉瘤病例。 A、术前颈内动脉造影正位。B、术前侧位。C、术后正位。D、术后侧位。E、分离动脉瘤的显微镜视野。F、内窥镜从外后方观察。G、导入直角窗式夹。H、内窥镜从内侧确认瘤夹位置。I、导入第二枚瘤夹。J：导入第二枚瘤夹。K：夹闭结束。L：瘤夹前端超过瘤颈近端。M：内窥镜从外后方确认穿支保留。 ■床突上部动脉瘤 该部位以后交通动脉瘤和脉络膜前动脉瘤为代表。这些动脉瘤通常朝向外侧，分支动脉及穿支位于后内侧。为了夹闭时保留穿支，必须确认载瘤动脉的全周结构。动脉瘤较小、分离穿支容易时，牵拉动脉瘤及载瘤动脉即可确认全周结构，在显微镜下做到确切夹闭。但内窥镜更能明确颈内动脉内侧瘤颈的残留（狗耳状残留）及与穿支的关系。 而当动脉瘤指向后方或内侧、体积较大时，显微镜下确认内侧面非常困难，并且穿支与动脉瘤壁粘连的几率增加。内窥镜特别适用于这种动脉瘤。适用固定装置，可在内窥镜下安全分离穿支（禁止任何可导致动脉瘤破裂的盲目操作），避开穿支放置瘤夹（图6G、H）。确认死角的瘤夹头端位置后即能做到确切夹闭（病例2）（图6）。 图6、病例2：右侧颈内动脉-脉络膜前动脉分叉部动脉瘤病例。 A、术前颈内动脉造影正位。B、术前侧位。C、术后正位。D、术后侧位。E、分离动脉瘤的显微镜视野。F、内窥镜从视神经-颈内动脉间隙观察。G、夹闭。H、内窥镜从内侧确认瘤夹位置及穿支保留情况。 【前交通动脉瘤手术的内窥镜辅助】 该动脉瘤通常采用双侧额部开颅的半球间入路或一侧额颞部开颅的翼点入路进行治疗。前者可获得动脉瘤周围的广泛显露进行充分观察；后者从侧方进入容易在前交通动脉后方及对侧产生死角。而夹闭后瘤夹本身遮挡视野导致确认穿支保留及动脉瘤颈残留变得困难的情况也不少，我们对这些患者采用内窥镜观察。本章展示采用翼点入路夹闭前交通动脉瘤后导入内窥镜确认显微镜下无法观察的穿支保留情况（病例3）（图7）。 图7、病例3：前交通动脉瘤病例。 A、术前颈内动脉造影正位。B、术后正位。C、动脉瘤夹闭后的显微镜视野。D、内窥镜确认动脉瘤远端的穿支保留。 【神经内窥镜辅助手术的今后发展】 在我们的方法中已经介绍了神经内窥镜辅助小脑幕上脑动脉瘤手术的基本事项及需要留意的要点。最近，内窥镜支持固定装置的进展可将内窥镜头端安全地导入并保持在目标位置，通过显微镜和内窥镜两者同时观察进行手术，能够防止穿支及神经组织的闭塞、损伤及夹闭不全，提高手术的安全性和确切性。 【译者介绍】 朱卿，男，1979年2月生，江苏省苏州市人 职称：副主任医师 方向：颅脑和椎管内血管性疾病的诊治 任职：
成绩： 自2009年师承兰青教授完成神经外科住院总医师培训以来，独立完成各类脑血管疾病手术1000余例次，各类脑肿瘤、功能性疾病及颅脑创伤手术近1000例次，手术效果良好。首先在苏州市同时掌握脑血管疾病的开颅显微手术和血管内介入手术，开展脑血管疾病的个体化微创神经外科治疗，填补了相关技术空白。 |
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