微解读：2016年流感抗病毒治疗专家共识

《流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识》和《合理应用抗流行性感冒病毒药物治疗流行感冒专家共识》两大共识均指出：流感患者一旦发病，应尽快进行抗病毒治疗，理想情况是症状出现48h内开始。早发现、早诊断、早治疗是提高流感治愈率、降低病死率的关键！

作者：广州市妇女儿童医疗中心  儿科蜡笔小新

来源：医学界儿科频道

一、流感概述

流行性感冒（简称流感）是由流行性感冒病毒（简称流感病毒）引起的急性呼吸道传染病，由于流感病毒（主要是甲型流感病毒）的易变性和不可预知性，常常造成流感的爆发流行，甚至造成全球范围的大流行。

流感分为甲、乙、丙三型，其中甲型流感具有多个亚型，在人类中流行的主要是甲型H1N1和甲型H3N2；乙型和丙型流感病毒均仅有一个抗原亚型，且宿主种类有限，较少发生流感大流行。

流感具有显著的流行病学特点：突然暴发、迅速扩散，造成不同程度的流行，具有季节性，发病率高。全球每年有5%-10%的成人和20%-30%的儿童发生流感，大部分流感患者可以自愈，但也可出现肺炎、脑炎或心肌炎等严重并发症。据估计，全球每年有300万-500万例重症流感，导致25万-50万患者死亡。

2016年1月中华医学会呼吸病学分会和中华医学会儿科学分会联合发布了《流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识》，随后2016年3月中国医师协会呼吸医师分会发布了《合理应用抗流行性感冒病毒药物治疗流行感冒专家共识》，上述两大共识均指出：流感患者一旦发病，应尽快进行抗病毒治疗，理想情况是症状出现48h内开始。早发现、早诊断、早治疗是提高流感治愈率、降低病死率的关键！

那么，什么情况下应该考虑罹患流感的可能？哪些情况会导致重症流感？如何规范地使用抗病毒药治疗流感？

二、什么情况下应该考虑罹患流感的可能？

在任何时期，出现发热伴咳嗽和（或）咽痛等急性呼吸道症状，并且可以追踪到流感相关的流行病学史。也就是说，发病前一周内曾到有流感爆发的单位或社区，与流感可疑病例共同生活或有密切接触、从流感流行的国家或地区旅行归来等情况均需考虑流感。

高度怀疑流感（流感流行时期+以下情况之一）	确诊为流感（临床表现+以下情况之一）
发热伴咳嗽和（或）咽痛等急性呼吸道症状；	流感病毒核酸检测阳性；
发热伴原有慢性肺部疾病急性加重；	流感病毒快速抗原检测阳性者，需要结合流行病学史作综合判断；
婴幼儿和儿童发热，未伴其他症状和体征；	流感病毒分离培养阳性；
重病患者出现发热或低体温。	急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平4倍及以上。

需要指出的是，有研究显示流感病原学检测特异性高、敏感性低，假阴性结果较假阳性结果更为常见，尤其是流感季节。也就是说，病原学检测阴性并不能完全排除疑似患者的流感诊断，起始抗病毒治疗的决策无需等待实验室的确诊。

三、哪些情况会导致儿童重症流感？

尽管大部分流感患者预后良好，但少数患者也可出现重症肺炎、脑炎或心肌炎等严重并发症。那么，哪些情况会导致儿童重症流感？共识指出，重症流感的高危因素包括：

• 婴幼儿，尤其是2岁以下的儿童；

• 具有肺部基础病，如支气管哮喘等；

• 具有心脏基础病，如先天性心脏病等；

• 具有慢性代谢性疾病，如儿童糖尿病等；

• 具有慢性肾脏或肝脏疾病或某些神经系统疾病，如癫痫等；

• 具有血红蛋白病，如镰状细胞性贫血等；

• 具有免疫功能受损者，如长期使用免疫抑制剂等；

• 服用阿司匹林的儿童。

从上述重症流感高危因素来看，主要是指合并心、肺、肝、肾、血液、免疫、神经系统等疾病的患儿如果发生流感可能演变为重症病例，但值得指出的是，小于2岁或服用阿司匹林的儿童是也是发展为重症流感的高危因素。为了降低流感引起重症，共识明确指出，对于高度怀疑或确诊流感的患者应尽快积极抗流感病毒治疗。那么，如何规范地使用抗病毒药治疗流感？怎样合理选用抗流感病毒药？

四、如何规范地使用抗病毒药治疗流感？

共识指出对于高度怀疑或确诊流感的患者应尽快积极抗流感病毒治疗，无需等待病毒检测结果。发病48小时内进行抗病毒治疗可以有效降低住院患者的病死率、缩短住院时间，发病时超过48小时的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。

流感常用的抗病毒药包括神经氨酸酶抑制剂（NAI）、M2离子通道阻滞剂、阿比多尔等。而对于儿童患者来说，目前研究证实安全有效的主要是NAI，其他抗流感病毒药比较少用于儿科。目前我国批准上市的NAI，包括磷酸奥司他韦、帕拉米韦和扎那米韦。其中，磷酸奥司他韦在我国推荐可用于<1岁儿童的流感治疗，扎那米韦用于>7岁儿童的治疗。需要指出的是，帕拉米韦是第一个批准的静脉应用的NAI，可以用于各年龄段人群。由于帕拉米韦是静脉给药，在重症患儿及无发口服的儿童患者治疗中有一定优势。以往指南及儿科临床实践中主要是使用磷酸奥司他韦进行抗病毒治疗，本次共识特别强调帕拉米韦相对优势。口服用药需要在胃肠道允许的情况下才能使用，且不同个体生物利用度存在差异，而帕拉米韦静脉使用则没有上述限制。但帕拉米韦也有劣势，比如必须静脉使用、价格较为昂贵、不推荐用于预防方案治疗等缺点。

药物名称	治疗疗程	治疗方案用法用量	预防方案用法用量
磷酸奥司他韦	轻症1天；重症1-5天；	＜1岁儿童 按体重：3.5mg/kg/d bid*5d  P.O. 按月龄： <3月  24mg  =""> 3-5月 40mg/d  bid*5d； 6-11月50mg/d  bid*5d；   ＞1岁儿童 Wt<15kg     30mg/d="" bid*5d=""> Wt 15-23kg   45mg/d bid*5d P.O.； Wt 24-40kg   60mg/d bid*5d P.O.； Wt>40 kg     75mg/d bid*5d P.O.；	<3月> 3-5月 20mg/d qd*7d； 6-11月25mg/d qd*7d； ＞1岁儿童 Wt<15kg     30mg/d="" qd=""> Wt 15-23kg   45mg/d qd P.O.； Wt 24-40kg   60mg/d qd P.O.； Wt>40 kg     75mg/d qd P.O.；
帕拉米韦	5天	适用于各年龄段： 单次静脉滴注，可根据病情采用连日冲服给药，不超过5d，单次给药上限600mg 出生-30d   6mg/kg/d； 31d-90d     8mg/kg/d； 91d-17岁  10 mg/kg/d；	尚未报道用于预防方案
扎那米韦	5天	只能用于>7岁，10mg bid 吸入	10mg吸入 qd*7d（5岁），有合并呼吸系统疾病者不建议使用（如哮喘患儿）

流感患儿容易出现并发症，5岁以下（特别是小于2岁儿童）住院和入住ICU的风险更高，尽早使用NAI可以有效缩短病程、降低病死率，特别是48小时内开始抗病毒治疗较延迟治疗来说更能降低患儿病死率。此外，共识还特别强调了以下几点：

• 目前的流感主要为H3N2/H1N1/乙型流感病毒，对NAI保持较高的敏感率，对金刚烷胺和金刚乙胺100%耐药；

• 疑似或确诊重症流感患者应该尽早（起病48小时内）进行抗病毒治疗，不必等病毒检测结果，超过48小时的重症流感患者也依然能从使用NAI治疗中获益；

• 发病超过48小时，为了缩短病程、减少并发症也可以给NAI治疗；

• 重症患者无法经过胃肠道给药或胃肠功能紊乱减弱时建议使用帕拉米韦；

• NAI在孕妇应用的安全性资料有限，但现有研究尚未发现严重不良反应，鉴于流感可能对孕妇和胎儿造成严重后果，建议尽早使用NAI进行抗病毒治疗；

• 儿童流感患者容易出现并发症，建议尽早使用NAI抗病毒治疗。

【参考文献】

1.中国医师协会呼吸医师分会.合理应用抗流行性感冒病毒药物治疗流行性感冒专家共识（2016年）[J].中华内科杂志，2016,55（3）：244-248

2.卫生部流行性感冒诊断与治疗指南编撰专家组.流行性感冒诊断与治疗指南（2011版）[J].中华结合和呼吸杂志，2011,34（10）：725-734

3.中华医学会呼吸病学分会，中华医学会儿科学分会. 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识，2016,96（2）：85-90