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2009 年第 176 题 内科学 X 型题 ARDS 的特征性表现有 A. 肺水肿 B. 进行性呼吸困难 C. 顽固性低氧血症 D. 肺顺应性减低 题目解析 ARDS 的特征性表现有：非心源性肺水肿、透明膜形成、肺泡出血、肺不张、顽固性低氧血症、急性呼吸衰竭。肺水肿、肺泡出血、肺不张等均会使得肺顺应性减低。 本题答案 ABCD 考点讲解 【2016 年大纲 内科学（四）呼吸系统疾病 13. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的概念、病因、发病机制、病例生理、临床表现、实验室检查、诊断及治疗（包括呼吸支持技术）； 2016 年大纲 内科学（四）呼吸系统疾病 5. 呼吸衰竭的发病机制、病理生理（包括酸碱平衡失调及电解质紊乱）、临床表现、实验室检查和治疗】 音频讲解请点击这里哦 1. 急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是各种肺内、肺外致病因素导致的急性弥漫性肺泡损伤，进而发展为急性呼吸衰竭。 注意：ARDS 由于肺泡弥漫性损伤，故肺容量减少，属于限制性通气功能障碍，主要的指标是 VC、FVC、TLC 显著下降。 （1）肺内因素以重症肺炎（国内）、胃内容物吸入（国外）最常见。 （2）肺外因素包括严重休克、严重感染中毒症、急性胰腺炎、大面积烧伤、严重非胸部创伤等。 2. ARDS 的病理特征 （1）肺微血管通透性增高（肺内损伤、炎症所致）； （2）非心源性肺水肿及透明膜形成（微血管通透性增高所致）； （3）肺泡出血（肺内损伤、炎症所致）； （4）肺不张（肺泡Ⅱ型细胞损伤表面活性物质减少所致）。 3. ARDS 的临床表现 （1）呼吸窘迫 ① 患者最早的表现是呼吸增快，后期呼吸变得快、深、费力，患者感觉严重憋气，称为呼吸窘迫。 ② 形成机制：PaO2 降低可刺激颈动脉体、主动脉体外周化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢；肺水肿、肺充血刺激肺泡壁毛细血管旁 J 感受器，反射性兴奋呼吸中枢；严重者出现 CO2 潴留，PaCO2 升高可刺激外周、中枢化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢。 （2）顽固性低氧血症 ① 患者的低氧血症不能用通常的吸氧疗法改善、也不能用原发的心肺疾病解释，称为顽固性低氧血症。 ② 形成机制：肺内分流（主要机制）；通气血流比例失调（或弥散障碍）。 注意：由于 ARDS 患者的肺水肿、肺不张在肺内呈不均匀分布，重力依赖区（仰卧位时靠近背部的肺区）以肺水肿、肺不张为主，通气功能极差；而非重力依赖区肺泡功能基本正常，从而导致了严重的通气/血流比值失调，出现肺弥散障碍。 （3）急性呼吸衰竭 ① 急性呼吸衰竭多为 Ⅰ 型呼衰，其 PaO2 < 60 mmHg、PaCO2 正常或下降。 ② 晚期由于 CO2 潴留可发展为Ⅱ型呼衰（PaO2 < 60 mmHg、PaCO2 > 50 mmHg）。 4. ARDS 的 X 线/CT 检查 ① 早期基本无异常（因 ARDS 早期呈轻度的间质性肺炎改变）。 ② 后期双肺出现斑片状磨玻璃影或实变影（因 ARDS 后期可出现肺水肿）。 5. ARDS 的动脉血气分析 ① 早期 PaO2 降低、PaCO2 降低（由于过度通气）、pH 增高，为呼吸性碱中毒。 ② 后期 PaO2 降低、PaCO2 升高（由于呼吸肌疲劳）、pH 降低（由于 CO2 潴留和代谢性酸中毒），为呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒。 6. ARDS 的诊断标准 需要满足以下 4 个条件： ① 明确诱因下、1 周内出现、急性或进展性呼吸困难。 ② 胸部 X 线/CT 检查显示双肺、浸润影（或实变影）、不能完全用胸腔积液、肺不张、结节影解释。 ③ 呼吸衰竭、不能完全用心力衰竭（PCWP≦18 mmHg）、液体负荷过重解释。 ④ 氧合指数（PaO2/FiO2）≦ 300 mmHg。可根据氧合指数对 ARDS 进行分度。氧合指数正常值为 400～500 mmHg，轻度 ARDS 氧合指数为 200～300、中度为 100～200、重度为 ≦ 100 mmHg。 7. 治疗导致 ARDS 的原发病，是首要原则和基础，尤其是控制感染。 技巧：呼吸系统疾病急性加重的主要原因大多与感染有关。 8. 纠正 ARDS 的低氧血症，需使用高流量给氧（氧流量 4～6 L/分），以保证 PaO2 ≧ 60 mmHg、SaO2 ≧ 90%，多采用机械通气。 （1）轻症者采用无创正压通气。 （2）重症者采用呼气末正压给氧（PEEP）和小潮气量。 同步记：凡导致 Ⅰ 型呼衰的疾病（ARDS 早期、哮喘早期、肺栓塞早期等）都采用高流量给氧，氧流量一般为 4～6L/分（氧浓度 = 21 + 4 × 氧流量）。由于 ARDS 为顽固性低氧血症，多采用呼气末正压给氧（PEEP）。凡导致 Ⅱ 型呼衰的疾病（COPD、哮喘危重度等）都采用低流量给氧，氧流量一般为 1～2L/分（氧浓度 < 35%）。肺炎多采用无控制性给氧。 9. ARDS 有严重的肺水肿，应保持肺脏处于相对「干」的状态，可使用利尿剂、限制液体入量。 10. 呼吸衰竭相关的考点干货背诵总结，请见「丁香园临床医学综合专题精讲班」的内科学干货背诵视频。 思考题 ARDS 采用呼气末正压给氧（PEEP）的作用有？ |
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