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转载自：《实用医学杂志》作者：赵国志 刘阳 赖永通 陈志勇 郭雪坤 黄先恩 林民专 肾移植是终末期肾病患者理想的治疗手段。蛋白尿是临床上对肾移植术后患者移植肾损伤的判定指标之一，也是肾功能降低的重要因素之一。本实验对肾移植术后出现蛋白尿的105例患者进行随访分析，通过肾穿刺活检分析其出现蛋白尿的不同病因及转归，为移植肾长期存活提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 肾移植术后出现蛋白尿的病例105例，其中男80例，女25例；年龄21～43岁，平均34岁。 患者均采用“强的松+霉酚酸酯+环孢素/普乐可复”三联抗排异治疗，移植肾穿刺需要患者或家属签署知情同意书，随访时间为3年。
1.2主要观察指标 患者在发现蛋白尿的同时即进行移植肾穿刺活检。穿刺活检前，检查以下项目：肝功能、肾功能、尿常规。（1）血常规、尿常规、24h尿蛋白定量；（2）肾功能指标测定：血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）等；（3）血脂测定：胆固醇（Ch）、甘油三酯（TG）；（4）肝功能指标测定：丙氨酸氨基转移酶（ALT）；天门冬氨酸氨基转移酶（AST）等；（5）环孢素/他克莫司血药浓度；（6）穿刺活体组织病理检查：PAS染色、Masson染色、六胺银染色及免疫荧光检查C3、C4d、C1q；免疫组化检查IgA、IgG、IgM等。病理诊断标准依照Banff2007移植肾活检病理诊断及分类方案。
1.3 治疗方法 对肾移植术后蛋白尿按以下病因进行分类：排斥反应、原发性或复发性肾病、高血压、缺血再灌注损伤、CNI肾毒性、肾单位不足、供体因素等，并进行临床干预，根据活检找到的原因进行相应的临床干预，临床干预完成后3个月进行再次肾穿刺活检。针对不同病因采用以下药物进行治疗：甲泼尼龙（MP）冲击治疗；应用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）治疗难治性排斥；将环孢素改为普乐可复、或雷帕霉素的四联免疫抑制方案；贝前列腺素改善微循环等药物。
1.4 疗效评价 无效：未达到标准；改善：尿蛋白含量＜50%（24h）；缓解：无尿蛋白/微量（0.2g/24h）。
1.5 统计方法 略
2 结果
2.1 病因分析 根据Banff2007诊断标准分析，105例肾移植术后蛋白尿患者中最多的是排斥反应共计58例（55.77%），其中急性排异32例（30.4%），慢性排异26例（24.8%）；其次为复发性或新发性肾病36例（34.4%），其余如高血压、缺血再灌注损伤、CNI肾毒性、肾单位不足、供体因素等因素在其中所占的比例很低。
2.2 肾移植术后不同病因导致的蛋白尿的治疗及转归 治疗的总有效率达89.52%。其中患者因急性排斥反应和慢性排异反应导致蛋白尿治疗总有效率分别为93.75%及76.9%；因复发性或新发性肾病导致蛋白尿患者治疗后总有效率91.67%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。因高血压等其他原因所致蛋白尿患者未见无效病例，与因排斥反应和复发性或新发性肾病的患者相比差异均有统计学意义（P＜0.05）.
3 讨论 肾移植是终末期肾病患者的最为有效治疗手段，肾移植的关键问题有两个：一个是手术技能；二是长期存活，后者关键则是消除和减弱排异反应。目前主要是同种异体的肾移植，术后由于免疫性和非免疫性引起的移植肾的很多并发症会导致移植肾损伤、肾功能下降，其临床典型症状是蛋白尿。减少尿蛋白质的排泄和持续时间，从一定意义上讲可以改善肾移植术后患者的存活率。蛋白尿是肾脏疾病预后的重要标志，也是心血管疾病的重要独立危险因素。近年来有很多针对肾移植术后蛋白尿治疗的研究报道，蒙善东等认为采用黄葵胶囊联合氯沙坦治疗肾移植术后蛋白尿安全有效，值得临床推广。高渝采用黄葵胶囊对减少肾移植术后蛋白尿，延缓移植肾衰竭的进程，取得较好疗效。Jennings等通过回顾分析研究报道肾血管紧张素转换酶抑制剂可改善肾移植患者的预后。
蛋白尿的形成原因与肾小球的障碍功能有着密不可分的关系。当各种病理性损伤，不论是原发性的还是继发性的损伤作用于肾脏时，都会使肾脏局部微循环障碍，而使功能性肾单位缺氧、缺血。此时的病理损伤会造成受损肾脏的炎症反应，肾脏通透性增加，使滤过膜上的糖蛋白减少或者消失，血浆蛋白滤过量就会显著增加，从而形成蛋白尿。肾移植术后3个月内出现蛋白尿主要与肾移植术时造成的缺血再灌注损伤所导致的肾小管损伤有关，而在3个月以后持续的尿蛋白原因则包括排异反应、新发或复发性肾病、高血压、CNI中毒等原因。
在本实验中，排斥反应是肾移植术后蛋白尿产生的最主要原因，占55.32%。其次为新发或复发性肾病，占34.29%。与报道同种异体肾脏移植更加易感蛋白尿的观点相一致。本研究根据引起蛋白尿不同病因进行相应的药物治疗，总有效率达90%。本研究同时也比较了患者术后不同原因导致蛋白尿治疗后转归情况，其中由排斥反应和复发性或新发性肾病导致的术后蛋白尿患者治疗后转归相似，总的有效率明显低于其他原因所致蛋白尿的患者。7例治疗无效的患者术后蛋白尿均为此两种原因所致，提示蛋白尿的不同病因对预后可能具有一定的影响。但病例数量较少，需更进一步研究确定其与预后的关系。
因此，肾移植术后尿蛋白原因虽然很多，但是对移植肾功能损害有相互交叉作用，对移植肾长期存活率有很重要影响的，就是肾移植术后对于尿蛋白的监测，鉴别尿蛋白的性质，观察其持续时间长短，结合肾穿刺活体组织病理检查，为临床提供最直接最可靠的依据，以期早些做出蛋白尿的病因诊断，进行具有针对性的治疗，避免误诊和延误病情而导致的不可逆转的移植肾功能损伤。
4 参考文献 略
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