|
脑出血患者手术或保守治疗，在学界之争由来已久。虽然，外科手术治疗脑出血技术日新月异，但也有不少临床观察证实，对于其中一些患者来说，内科综合治疗风险更低，比手术效果更好。到底哪些患者是需要手术的呢？ 哪些类型的患者更适合手术？哪些病人不宜手术？ 外科手术的目的在于清除血肿，解除脑疝，可降低病死率和病残率。对于三级病例，出血破入脑室的患者及内侧型脑内血肿，手术效果不佳，可先保守治疗。虽然有血肿，但病人神志清楚，病情无进行性恶化者，不宜手术；此外，年龄过大，有系统性疾病，如心、肺、肝、肾功能严重不全，亦不宜手术治疗。[1] 手术方式如何选择？ 手术方法以微骨窗入路（软通道微创）和定位穿刺血肿碎吸收效果好。[1]
软通道微创是中国医师协会推广应用的项目，在治疗高血压脑出血时具有创伤小、脱水剂应用较少、脑组织破坏少、功能恢复较好等优点。高血压脑出血是临床治疗中的难点，内科治疗和手术治疗效果皆不佳。软通道微创是应用一次性颅脑夕t-弓1流器置人血肿内，引流管穿刺进入端是肓端，引流孔在两侧，引流管是软管，故对脑组织的创伤较少。该引流方式是靠液化剂和颅内压进行引流，脱水剂应用较少，全身副反应轻。但是软通道微创是盲穿，有穿刺部分不准确的情况，术后需要立即复查脑CT，如果没有插入血肿内需再次穿刺。为提高软通道微创插入血肿的准确性，最好能在CT监测下操作。软通道微创能显著改善高血压脑出血的预后。[2]
是传统术式，但对血肿很大或已出现脑疝的危重病人，开颅在直视下彻底清除血肿、止血，并行减压术仍是最佳手术方法，近年来显微外科技术的应用可使手术更为安全精细。[3]
近年来，采用立体定向技术，将导管精确置入血肿腔内，用血肿碎化器将血肿打碎后冲洗吸出，残余血肿经留置在血肿腔内的导管注入溶栓药物，将血块溶解后排出，引流管可在7天左右拔除，即不超过一周。[3] 引用：
如何选择最适合手术时机？ 大多数学者主张早期或超早期手术，即发病6～8小时内即行手术，这样能赶在血肿周围脑组织发生水肿前，这样既可缓解血肿对脑组织的压迫，又可避免脑水肿的发生，打破出血后血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发性改变所致的恶性循环，提高生存率和生存质量。一般以出血后3天内手术为宜。对于出血后超过20天者是否采用穿刺，应根据具体情况而定。 术后护理有什么要点？
术后早期绝对卧床休息，将床头抬高15°~30°，以利颅内静脉回流，从而减轻脑水肿。意识障碍者头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，以防分泌物、呕吐物造成窒息。
清醒患者术后２４ｈ无胃肠道不适者，可进流质饮食；昏迷患者尽早留置胃管，如病情稳定，第３天可进食低脂、低盐、易消化、营养丰富的流质，以保护胃黏膜。鼻饲后勿立即搬动患者，以免引发呕吐和误吸。
昏迷患者咳嗽、吞咽反射均减弱或消失，分泌物、呕吐物不易排出，极易造成误吸或坠积于肺部而发生肺部感染。应及时清除呼吸道分泌物并保持通畅。病情允许者应加强翻身拍背、吸痰。早期行雾化吸入，每日３次，以稀释痰液，促进排出。保证持续、有效地吸氧。做痰细菌学培养，有指征者应用抗生素。做好口腔护理，每日２次。
长期留置导尿管是引起泌尿系感染的首要原因。昏迷患者必须导尿时，应严格遵守无菌操作原则，导尿管留置过程中，应加强会阴部的护理，用碘伏擦洗尿道口及导尿管暴露端，每日２次，并定时放尿，以保留膀胱贮尿功能，一般是4小时放尿１次。应每日更换引流袋。
皮肤压疮最重要的易感因素是压力，通过减少患者皮肤与所接触物体表面的压力，缩短压力对局部组织作用的时间，可有效防止皮肤压疮的发生。昏迷或肢体活动功能障碍者应保持皮肤清洁干燥，每２ｈ翻身１次，按摩受压部位，尤其注意保护骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位。保持床单位清洁干燥、平整，被褥松软，并给予气垫床。
观察患者呕吐物、排泄物的性质和量以及出血时间。昏迷患者早期置入胃管，经胃肠内给予米汤、面糊、牛奶有利于中和胃酸，保护胃黏膜，可以预防应激性溃疡的发生。
由于活动量减少、不习惯床上排便以及脱水治疗等多种原因，导致大便秘结，不易排出。因此患者出现躁动、颅内压增高等现象。可鼓励患者多进食粗纤维丰富的食物，并给乳果糖等轻泄剂防止便秘，对已存在便秘者，可给予开塞露或低压小剂量灌肠，无效时，必须戴手套掏出粪块。[4] 参考文献： [1]吴在德，吴肇汉，外科学（第七版）[M]，人民卫生出版社，2010:286 [2] 薛维，张书琼 对照研究软通道微创与内科保守治疗高血压脑出血 重庆医科大学学报[J]，2010,35（9）：1307-1308 [3] 李祥 主任医师 教授 河北易县医院 外科 《脑出血手术治疗》 [4] 王力伟 湛金梅 李学良 杨新国 郝晓 付刚 脑出血患者行微创治疗术后病情观察重点及护理要点 山西医药杂志[J]2014，43（8）：969-971 |
|
|
