|
【预见 ·遇见 】系列 本次精选出Mauro Fradean的Esthetic rehabilitation of a worn dentition with a minimally invasive prosthetic procedure (MIPP)并邀请郑洁博士翻译整理，希望这篇文章可以为大家在美学重建处理中带来更多的启示。
Esthetic rehabilitation of a worn dentition with a minimally invasive prosthetic procedure (MIPP)作者：Mauro Fradeani , Giancarlo Barducci, Leonardo Bacheribi原文刊载于Int J Esthet Dent 2016; 11: 16-35应用于全牙弓美学重建的微创修复技术（MIPP）主张保存牙釉质，以尽可能增强牙面与全瓷修复体蚀刻组织面之间的粘接强度。当磨损牙列进行美学修复重建时，采用MIPP技术能够减少牙釉质结构的额外生物学损失。其基本步骤包括：本文针对重度磨损牙列美学重建，采用二矽酸锂全瓷材料进行了部分和整体覆盖的修复治疗，提出了一种综合、微创的修复治疗技术。
牙列患者的美学与功能重建可能需要通过正颌外科、正畸、牙冠延长术，和/或咬合重建以恢复适当的咬合关系，创造理想的面部和牙齿美学。对于该类患者，推荐采用多学科治疗方案与全面的系统分析，以制定最佳的治疗方案，提高功能和审美。的诊断策略应当包含对面部和牙齿的美观、咬合功能、牙齿结构的评价，以及牙髓与牙周组织的生物学状态。弗拉德尼（Fradeani）提供的检查表 2能够确保相关数据的综合采集，包括面部、唇齿关系、牙齿及软组织，为实现成功的美学、功能和生物整合修复进行治疗设计。磨损牙列的修复挑战在于需要尽可能保留已经磨损的牙齿结构，保持牙髓活力的同时提供修复材料所需足够的咬合间隙。传统方法，采用完整覆盖增加高度修复磨损牙列的病例，经常需要进行牙髓摘除术，制作桩核，以及牙冠延长术。由于口腔粘接技术的发展以及相应微创理念的提出，开始使用局部修复体来恢复牙齿结构。部分覆盖修复体（PCRs，partial coverage restorations）通常采用金合金制造。今天，无论前牙或后牙需要采用部分覆盖修复体时，都有多种全瓷材料可供临床医生选择。修复重度侵蚀性病损采用最少量牙体预备或不备牙设计，合并粘接技术，可能是最好的选择。如果与牙釉质进行粘接，可以采用减小厚度的完整外形轮廓的全瓷修复体（full veneer，全贴面）。尽管目前提倡采用全瓷材料恢复牙齿结构，但究竟哪种全瓷材料性能最佳仍然是未知的。由于临床牙冠偏短，需要增加牙齿长度，磨损牙列的美学重建非常具有挑战性。增加牙冠长度也常常伴随VDO的增加;虽然损失的牙齿结构不一定代表VDO的代偿性丧失。为实现重建、功能、美学的目标，在单侧或双侧牙弓确保VDO增加必要的最低量变得非常重要。由于VDO增加的可能性，牙体咬合面预备程度可减到最小程度，保存的牙釉质结构能够改善全瓷修复体的粘接。VDO的改变需要全面的临床评估，包括语音、息止颌间隙、面部高度以及面部软组织轮廓。在使用临时修复体增加VDO的各个治疗阶段，要对诊断饰面（mock-up）进行仔细评估，要测试患者对于新高度的适应程度。如果颞下颌关节（TMJs）健康，关节盘位置合适的前提下，任何VDO的增加都不会产生疼痛症状；前牙区甚至最多可增至5mm 。传统上，一些技术已经被用来确定新的VDO：包括语音分析（“M”和“S”的声音）、息止颌间隙、丙烯酸术前器械、经皮电神经刺激（TENS）、釉牙骨质界（CEJ）测量以及面部比例测量等。但没有任何一种方法能够得到新建VDO的精确值。在患者接受VDO的改变之后，语音分析，尤其是咝音或“s”声音，是最佳评估方法。无论如何，新的VDO带来的任何不适通常只持续1到2周，不适或许与肌肉长度改变有关。此外,一些患者在VDO增加之后，可能发生再次复归原始VDO的情况，而这些患者经常意识不到这一现象，也没有任何症状出现。文献综述表明，绝大多数患者可以适应垂直距离改变，并无证据表明每个患者只有唯一正确的垂直距离。
2005年，改良的二矽酸锂压铸玻璃陶瓷材料IPS e.max Press（Ivoclar Vivadent）进入临床应用。其化学成份与IPS Empress 2相同（2SiO2-Li2O）（Ivoclar Vivadent），但由于熔结程序不同，一些性能得以改变。IPS e.max Press具有更小、更加均匀的晶体和更好的物理性能（挠曲强度和断裂韧性较IPS Empress 2提高10%左右）。这是一种独特的玻璃陶瓷材料，在冷却过程中，细小、针状的晶体压缩周围的玻璃基质。这一过程发生在裂纹扩展开始之前，并且能够中和拉伸应力，因此具有相对较高的挠曲强度（350～400 MPa）。该材料同样可以进行铸造或使用计算机辅助设计/计算机辅助制造（CAD/CAM）研磨加工。根据制造商的报告，在后牙区使用双层形态结构的二矽酸锂压铸玻璃陶瓷修复体时，要求0.8mm厚度瓷内核与0.7mm厚度的饰瓷；若使用整体二矽酸锂压铸玻璃陶瓷修复体要求至少1.5mm的厚度。然而，双层结构修复体的最终断裂强度只与二矽酸锂材料内核强度相关（400 MPa），可以认为增加饰瓷层（约100 MPa）并不会显著提高整个修复体的断裂强度。因此，在蚀刻全瓷材料主要与牙釉质酸蚀面粘结的情况下，即使在后牙区，咬合面采用减小厚度的整体全瓷材料（约0.8mm）和独特的牙体预备设计（完整外形或局部覆盖），也可以提供足够的强度。事实上，最近的文献报道表明，二矽酸锂全瓷材料与牙釉质粘接（具有支持性牙本质）时，尽管它的挠曲强度（400 MPa）只有氧化锆材料的40%（1000MPa），但其抗压能力却能达到氧化锆材料的75%。在与牙本质粘接（牙釉质完全去除）时，二矽酸锂的承载能力约为氧化锆材料的57%，仍明显高于预期值。有研究证实与整体修复体相比，即使采用氧化锆这样坚硬的瓷内核材料制作的双瓷层结构全瓷修复体，其饰瓷层都较脆弱而容易出现破裂、崩瓷或与内冠分离等情况。一项最新研究显示，二矽酸锂全瓷冠观察2年未出现裂纹或崩瓷，整体二矽酸锂全冠在加载900 N和180000次循环后未观察到崩瓷。
牙体预备设计一直被认为是全瓷修复成功的重要因素之一，但基于循证的牙体预备指南关于后牙部分覆盖全瓷修复体（PCRs）的篇幅很少。目前大多数的指导意见来自金属铸造的部分覆盖修复体，修改优化后用于指导部分覆盖全瓷修复体的牙体预备。在咬合接触区建议瓷修复体厚度为1.5到2 mm。然而，在将蚀刻整体全瓷修复体与牙釉质进行粘接之后，该数值可以减小。如果存在足够的牙釉质结构，后牙部分覆盖全瓷修复体（PCRs）的牙体预备设计直接取决于全瓷材料所需要的咬合间隙，以及完整外形轮廓的全瓷修复体（full veneer）可能需要的扩展。玻璃陶瓷修复体在口腔环境中具有更好的抗疲劳性，在采用树脂黏结剂进行粘接时，其粘结强度将得到增加。 与牙釉质粘结的可靠粘结技术极大地影响牙体预备设计，可以显著的保护牙齿结构。在牙体预备设计中，保存牙釉质非常重要。 更多的保存牙釉质，与牙本质相比能够有效增强粘结性能，降低术后敏感的发生，更好的支持全瓷修复体，并且减少采用根管治疗术。 因此，如果牙齿结构与全瓷修复体之间具有足够的粘结强度，可以不必进行过多的牙体预备， 在多数病例中可以不使用麻醉技术。（精彩内容未完待续）参与专著编写及译著各1部，参译《口腔种植体基台临床设计与制作指南》。临床专长为微创美学修复、种植修复、口腔修复数字化应用。 推荐关注公众号
版权声明：本译文仅用于学习和交流目的，在此感谢原创作者分享。如有内容涉及侵权，请联系我们。 |
