【JAMA】蜂窝织炎（2）

秋水i5k6sd71sj 2016-10-10

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亚当·B·拉夫等美国波士顿市哈佛医学院麻省总医院

对于怀疑为坏死性筋膜炎的病例，建议早期进行手术方法评估，但是，实验室检测也可以帮助临床医师鉴别蜂窝织炎和早期进展中的坏死性筋膜炎。沃利特等在一项建模研究中发现，白细胞计数超过15400个/mm³或血清钠水平低于135 mEq/L，可提示坏死性筋膜炎的诊断，其敏感性为90%，特异性为76%，阳性似然比为3.75，阴性似然比为0.13。同样，王等根据白细胞计数和C反应蛋白、血红蛋白、血清钠、肌酐和血清葡萄糖水平结果，建立了坏死性筋膜炎实验室危险指标评分，该评分敏感性为90%，特异性为95%，阳性似然比为19.95，阴性似然比为0.10。最后，墨菲等77采用血清乳酸水平为2.0 mmol/L的临界值，在他们的病例系列中识别坏死性筋膜炎，其敏感性为100%，特异性为76%，阳性似然比为4.17，阴性似然比为0。所有这些检测都可以作为辅助工具，与组织学、体格检查和手术探查一起，用于指导坏死性筋膜炎的诊断。

虽然影像学研究无法诊断蜂窝织炎，但有助于将其与更严重类型的感染进行鉴别，并且能够识别诸如脓肿是否有可引流的积液。骨髓炎有时也可并发蜂窝织炎，对于慢性病例，如果可疑，采用磁共振成像或放射学检查，即可达到最有效排除的目的。此外，磁共振成像或计算机体层摄影（CT）有助于鉴别蜂窝织炎和坏死性筋膜炎或化脓性肌炎。在没有软组织创伤的情况下，CT扫描显示有气体或积液边缘增强（如脓肿时所见），则被认为是坏死性筋膜炎的特异性病征，但这并非诊断所必需。最近一项研究对现代计算机体层摄影扫描仪的效用进行了评估，证实其阳性预测值为76%，阴性预测值为100%，并且发现只有36%的坏死性筋膜炎病例有气体。

关于识别可引流的脓液，应用最为广泛的方法是超声检查或磁共振成像技术78。超声检查可检出隐性脓肿，防止不必要的有创操作，并为进一步的影像学检查提供指导。一项对超声检查用于检出皮肤脓肿所进行的系统评价显示，敏感性范围为89%～98%，特异性范围为64%～88%，相比之下，采用临床评估的敏感性范围为75%～90%，特异性范围为55%～83%83。因此，超声检查可能有助于脓肿的诊断，特别是在临床评估不确定的情况下。

在蜂窝织炎住院患者中，尽管临床常规应用加压超声检查来除外深静脉血栓形成，但研究表明，蜂窝织炎患者深静脉血栓形成的危险低（所有深静脉血栓形成的发生率为3.1%，n=1054），同侧急性深静脉血栓形成的发生率为0.75%（1/133例），对侧急性深静脉血栓形成的发生率也与之相当，此外，所发现的大多数深静脉血栓形成（8/133例）是既往诊断的，因此，过度应用加压超声检查，很少能够改变临床实践。不建议在蜂窝织炎住院患者中常规应用加压超声检查来除外深静脉血栓形成，除非临床高度怀疑或患者对适当的一线治疗未产生疗效反应。

最后，2014年美国感染病学会指南不建议常规进行血液、皮肤抽吸物、拭子或活检培养。相反，仅在恶性肿瘤化疗、中性粒细胞减少症、严重的细胞介导性免疫缺陷、浸泡伤和动物咬伤患者中，强推荐血液培养，推荐组织培养7。

鉴别诊断

关于蜂窝织炎的确诊，目前尚无可用的金标准诊断技术，因而依赖于临床表现和评估。但令人遗憾的是，讲授已久的红、肿、热、痛临床四联征实际上首先归因于炎症而不是感染，正因如此，有许多病况可发生皮肤炎症反应，临床酷似蜂窝织炎（图1、表2），统称为伪蜂窝织炎，这些病况也可以引起发热、不适或者白细胞增多，使得情况变得更加混乱。误诊率的估计值高达33%，患者常常因接受蜂窝织炎常规疗法治疗后，症状没有改善而被送往医院88。在需要皮肤科会诊的蜂窝织炎住院患者亚组中，误诊率为74%。

蜂窝织炎表2.png

淤积性皮炎是酷似蜂窝织炎的最多见病况，可以通过其为双侧性的特性来进行鉴别，因为在没有皮肤创伤的情况下，双侧蜂窝织炎是非常罕见的，因此，在给出双侧蜂窝织炎的诊断之前，应该想到其他诊断。此外，也可发生表现为单侧性的淤积性皮炎，特别是有单侧下肢损伤史或解剖变异（诸如静脉曲张）者。血肿是可被误诊为蜂窝织炎的另外一种常见病况，常见于有创伤或抗凝治疗史的患者中，可以通过超声检查来证实。痛风同样也常常和蜂窝织炎相混淆，尤其是因为痛风患者可表现为发热或白细胞增多，而且血清尿酸水平可能不升高。对于红斑位于关节表面上的病例，应该考虑痛风，非类固醇类抗炎药试验或关节抽吸检查有助于鉴别痛风和蜂窝织炎。

包括游走性红斑和钙化防御在内的几种不常见的病况，易与蜂窝织炎混淆，必须早期识别，以便启动适当的治疗。尽管环形红斑病变是游走性红斑最大的特征，但多数病例仍表现为可自行消退的、均匀的红斑，如果对该病不进行治疗，会产生不良后果。这些病变的边界清楚，而蜂窝织炎边界不清。尽管人们认为钙化防御表现为网状紫癜或溃疡形成，但早期病变可能与蜂窝织炎表现相似。患者通常表现出与体检结果不成比例的严重疼痛，较蜂窝织炎患者中常见的疼痛更为严重。对于这些病例，应该考虑钙化防御，特别是危险人群，诸如终末期肾病、糖尿病、肥胖症、肝病或接受华法林治疗的患者。

通常情况下，如果患者对适当的治疗未产生疗效反应，或者为多发、对称、长期或缓慢进展性病变，则必须考虑其他诊断（表2）。

治疗

尽管已有发表的指南，但用于治疗蜂窝织炎首选抗生素的循证共识却很少。对25项蜂窝织炎诊断和治疗随机对照临床研究进行评价的一项科克伦综述并未提供治疗推荐意见，因为没有两项研究是采用了相同的治疗方案。对加拿大城区5家急诊科蜂窝织炎管理所进行的一项评价显示，临床实践存在很大的差异，有25种不同的起始治疗方案，患者从急诊科出院时，被处方了40种不同的抗生素方案。图1和图2的治疗流程以及表3（见下期）的剂量推荐意见，整合了2014年美国感染病学会指南、约翰斯·霍普金斯大学抗生素指南以及来自随机对照试验的结果。

蜂窝织炎图2.png

对没有全身感染征象的典型非化脓性蜂窝织炎（严重程度为轻微的蜂窝织炎）病例，应该给予抗链球菌的抗微生物药物治疗，诸如头孢氨苄、双氯西林、青霉素VK和阿莫西林/克拉维酸，如果患者对青霉素过敏，则采用克林霉素进行治疗。一项对非复杂性蜂窝织炎门诊患者进行治疗的多中心回顾性队列研究结果显示，如果将口服β-内酰胺类（例如，青霉素、头孢氨苄和双氯西林）与非β-内酰胺类（例如，克林霉素、甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲　　唑和四环素）方案进行比较，治疗失败率没有统计学意义的显著性差异（失败率分别为14.7%对比17.0%，比值比为0.85，95%CI为0.56～1.31），由于发生不良事件，非β-内酰胺类方案的停药率增加。

一项多中心、双盲、随机、对照试验比较了采用头孢氨苄与头孢氨苄+甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑治疗非化脓性、非复杂性蜂窝织炎病例的疗效，结果显示，加用针对社区获得性MRSA的抗生素并没有带来益处（治愈率分别为82%对85%，危险差异为2.7%，95%CI为-9.3%～15%）。

研究已表明，诸如发热等感染的全身征象可预测门诊患者经验性抗生素治疗的失败。非化脓性蜂窝织炎患者如果符合下述任何1项全身炎症反应综合征（SIRS）标准：体温超过38℃或低于36℃，心率大于90次/分，呼吸频率大于20次/分，或者白细胞计数大于12000个/mm³或小于4000个/mm³，则考虑为患有严重程度为中度的蜂窝织炎。对于仅符合1项SIRS标准的患者，初始可采用对轻微疾病有效的口服药物。符合至少2项SIRS标准或口服药物失败的患者，应该考虑静脉应用头孢唑啉、头孢曲松和青霉素G，如果对青霉素过敏，则应用克林霉素。

对于严重蜂窝织炎病例，与穿透伤相关的病例，以及有MRSA感染或其他部位细菌定植证据或现正静脉吸毒的病例，应采用万古霉素或其他对链球菌和MRSA感染均有活性的药物进行治疗。对于不能接受或者对静脉应用万古霉素有禁忌证的患者，口服利奈唑胺是万古霉素的替代选择。对于严重免疫功能低下患者，应该给予广谱抗微生物药物治疗。对于表现有SIRS和低血压、免疫功能低下或疾病快速进展（严重蜂窝织炎）的非化脓性蜂窝织炎患者，初始应给予抗菌谱更广的抗微生物药物治疗，诸如经验性静脉应用万古霉素和哌拉西林/他巴唑坦、亚胺培南或美罗培南。对于可能为坏死性蜂窝织炎的病例，应考虑进行外科评估，采用手术方法获取组织，进行培养和敏感性检查。对于有休克征象的蜂窝织炎患者，应该采用青霉素G和克林霉素，来治疗潜在的链球菌所致中毒性休克综合征。

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