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张凌教授与Kamyar Kalantar-Zadeh教授合影 翻译：李铎，张国锐 审校：张凌 低PTH血症 KDOQI指南推荐CKD5期的患者iPTH水平不宜低于150 pg/ml，以免发生无动力骨病。然而组织病理学诊断的无动力骨病和生化检查的低PTH存在明显差异。近期一项在非透析CKD患者中进行的流行病学研究发现，PTH水平越低，生存率越高。有趣的是，在维持性血液透析患者中进行的一项大型流行病学研究显示，使用传统的回归模型，队列起始时测量基线PTH水平可发现类似的趋势，而使用时间依赖性生存模型发现低PTH水平似乎有较高的死亡风险，即所谓的U形现象（图2）。可能的原因见表2所列和图3所示。特别指出的是，KDOQI指南建议：当PTH低于一定的范围时，停止活性维生素D和拟钙剂的使用，而这一建议确实可能导致死亡风险的增加。含钙的磷结合剂或透析液的高钙负荷可能导致血管钙化和心血管死亡，也可能抑制PTH，同时夸大了低PTH和预后不良之间的人工假象。血清PTH水平也可能被非骨病相关的因素混淆，如肥胖或戊糖苷介导的羰基应激。PTH测定方法的差异也可能导致PTH水平低的假象。不同亚型和/或片段的PTH应该用不同的测定方法，如抑制性（7–84）PTH的部分是与一个巨大的羰基末端相连，当采用所谓的“iPTH测定方法”时，它是和活性（7–84）PTH一起测定的。特立帕肽是一种合成重组的（1–34）PTH片段，用它治疗有或无CKD的骨质疏松患者，通过刺激成骨细胞多于破骨细胞而增加骨转化，升高血钙，降低血清磷和血清iPTH水平。最近一例个案报道显示，特立帕肽已成功地应用于“骨饥饿综合征”出现严重低钙血症的甲状旁腺切除术的CKD患者，目前尚无特立帕肽在尿毒症患者治疗的数据。 图3 肾性骨病的因素与血管钙化之间关系示意图。注意造成低甲状旁腺激素的潜在原因及其与不良预后之间的复杂关系。 MICS：营养不良-炎症综合征；VDRA：维生素受体激活剂。 表2 CKD患者中生化检测相对较低的PTH （例如传统检测方法PTH<150pg>）
缩写：CKD：慢性肾脏病；PTH：甲状旁腺激素；RANK：核因子-κB受体激动剂；VDRA：维生素D受体激活剂。使用重组PTH，如特立帕肽，可以抑制检测的初始的PTH水平。 最近一项流行病学研究发现，对于iPTH低于150 pg/ml的透析患者，高血清碱性磷酸酶（＞120 IU/L）比低血清碱性磷酸酶的患者具有更高的死亡风险。一项大型的日本透析患者的队列研究发现，低PTH（<150>）的患者与高存活率相关。我们最近发现，低PTH是营养不良和炎症综合作用的另一个方面，调整这一混杂因素后，在一组血液透析患者的队列研究中，PTH在100-150pg/ml范围的患者有最佳的5年存活率。
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