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肖相如按： 前两天推送了梅国强先生的《加减柴胡桂枝汤临证思辨录》的部分内容，柴胡桂枝汤之一 | 外感内伤篇和柴胡桂枝汤之二 | 营卫虚实篇，今天是脏腑经络篇。 文章从六经及脏腑的角度进行出发，解析和使用柴胡桂枝汤，疗效明确，希望对大家的临床有所帮助。 五、经腑同病，互为因果，反复难愈 后人研究《伤寒论》，有经证、腑证之言，如太阳经、腑证，阳明经、腑证，已为多数学者所接受。而少阳之经、腑证，尚无定论。 笔者曾有《论少阳腑证》[2]一文，提出小柴胡汤证是少阳经证，大柴胡汤证是外感病中少阳腑证之观点。正确与否，尚且不论，即以愚思，而探讨杂病范围内少阳（或有兼证）经腑同病。 杂病之中，必有少阳经脉症状（如沿少阳经脉循行部位疼痛等），亦必有胆腑症状（如上腹或右上腹疼痛等），方可谓之经腑同病。其发病特点为经、腑证象，彼此影响，十分明显。 如少阳或兼邻近经脉（多为太阳经）出现症状，常能引发上腹或右上腹症状（胆，位于剑突右下方），反之亦然。若兼外感，则有寒热现象，此与146条所载之“支节烦疼”、“心下支结”，较为相似，故可提挈其纲领。 若以西医学之诊断对照，则颈椎病或肩周炎合并急、慢性胆囊炎，多种胃病合并颈椎病或肩周炎，急、慢性胆囊炎合并肩周炎或关节炎等，笔者以为与少阳（或兼其他）经腑同病相类。 临诊之际，若依六经辨证之原理，则146条可一言以蔽之；若以西医诊断及思维模式而寻求中医治法，势必方药杂陈，而功效渺然。 病例概况： 刘某，女，55岁，95年1月25日就诊。 左肩、背、胸部及颈项疼痛，互相牵引掣痛约10年，左臂活动受限。 微恶风寒，不发热。口苦而干，头昏目眩。伴右上腹疼痛而胀，不欲食，厌油，时时恶心，心烦。脉弦缓，舌苔白而略厚。 询知曾有慢性胆囊炎、颈椎病、肩周炎病史，并称每当颈椎病或肩周炎发作较严重时，多能引发右上腹疼痛等；若胆囊炎发作时，则肩周炎、颈椎病必然加重，或二者同时发作。治疗未曾间断，而反复如斯。 分析： 考肩、背、颈、项，为少阳或太阳经脉所过之地，是经脉之症状明也。而右上腹痛、口苦、目眩等，是少阳胆腑郁滞生热明矣。病证既明，则柴胡桂枝汤为恰当之方。 处方： 柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，当归10g，川芎10g，全蝎10g，蜈蚣2条，忍冬藤30g，鸡血藤30g，玄胡15g，郁金10g 因病者路远，故予药14剂，暂未知其效否。忽于3月15日复诊，谓方药早已尽剂，原证未发，是多年所未见者。今因感冒咳嗽求医。此虽不能谓之旧病已愈，然控制病情之疗效，尚属无疑。 六、太少经脉，入通于心，治分先后 《灵枢·经别》篇曰：足太阳之别脉“当心入散”，足少阳之别脉“贯心以上挟咽”，前已提及。是篇还提出，手太阳之别脉“入腋走心”，手少阳之别脉“散于胸中”。又《灵枢·经脉》篇指出，手太阳之脉“入缺盆，络心”，手少阳之脉“入缺盆，布膻中，散络心包”；足少阳之脉“下胸中，贯膈”。 可见太阳、少阳经脉，与心有着密切关系。故太阳、少阳之病，在某种条件下，可以影响心脏；反之，心脏病证，在某种条件下，亦可影响太阳、少阳。 今略举《伤寒论》原文为证，如102条“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”，是太阳病影响心或心肾。 264条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”，是少阳病影响心脏；293条“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”，是少阴心肾寒邪郁而化热，影响太阳之腑。 以上多指外感病而言，若内伤杂病，其表现不一，而相互影响则同。 1 病例概况： 宋某，女，87岁。胸骨下段及其周围压榨性疼痛，牵引双侧肩背痛，颈项拘束不舒，酸胀隐痛。伴胸闷、气短、心悸，每次发作持续约5分钟，然后自行缓解而为微痛，多在早晚起卧时发作。 饮食不佳，大便干结，小便正常，颜面虚浮，下肢亦肿。舌质淡，苔白厚腻。询知有多年冠心病、心绞痛史，心电图提示：心肌供血不足，T波倒置。有颈椎病和胃病史。颈椎片提示：C3－C6呈唇样改变。 分析： 此例近90高龄，病程过长，时至今日，虽难辨别是太阳、少阳病变影响心脏，抑或相反，但二者相互影响，则显而易见。故取太阳、少阳、少阴同病之法。 处方： 柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参6g（另煎），桂枝10g，赤白芍各10g，全瓜蒌10g，薤白10g，生蒲黄10g，土鳖10g，石菖蒲10g，远志10g，檀香10g 共服2周，诉胸痛部位显著缩小，持续时间缩短，一般为隐痛性质，颈项肩背疼痛亦减，浮肿明显消退，舌苔薄白。 上方为柴胡桂枝汤合栝蒌薤白半夏汤化裁而成。惟需说明者，若舌苔白厚而舌质红者，为痰热痹阻，应以小陷胸汤替代栝蒌薤白半夏汤，此为一方二法也。因限于篇幅，恕不举例。 二诊时，舌苔变薄，浮肿大减，表明痰浊已化，故以黄芪生脉散加减，以善其后，是治分先后也。 2 病例概况： 江某，男，57岁。心悸半年，加重半月。 近来更见早搏，一般为5－10次/分，胸闷气短，心前区剌痛，持续5－10分钟左右。头晕而痛，以两侧为甚，精神不振，乏力，腰酸腿软，恶寒，脉结代，舌红而胖，边有齿印，苔白薄。 分析： 据脉证结合舌苔分析，当属痰热痹阻，血脉不利，法宜清热化痰散结，活血通络止痛。 处方： 法夏10g，全瓜蒌10g，黄连6g，枳实20g，焦术10g，藿香10g，佩兰10g，胆南星10g，天竺黄10g，土鳖10g，苏木10g，片姜黄10g，九香虫10g 是清热化痰在先。服药1周，除早搏消失外，他症依然，更增四肢酸麻，下肢为重，恶寒转甚，心情抑郁而烦，易惊惕，脉缓，舌苔薄白。 从上述变化来看，前方当属有效，盖以早搏消失、舌质不胖故也。痰热清化之后，何以心痛等症不减，更加四肢酸麻，心情抑郁而烦？ 当是少阴血脉瘀滞尚未解除，而影响太阳、少阳经脉所致。 或曰：此证少阳经气不利，不难看破，而太阳经气不利，如何辨之？ 观146条“支节烦疼”、“心下支结”，主以柴胡桂枝汤，而此证心前区痛，与“心下支结”同类而重，四肢酸麻，恶寒，与“支节烦疼，外证未去”同类，是为二经同受影响明矣。 处方： 柴胡10g，黄芩10g，生晒参6g（另煎），桂枝10g，白芍10g，煅龙牡各20g，磁石10g，当归10g，川芎10g，枣仁10g，柏子仁10g，夜交藤30g，合欢花20g 共服2周，则诸症渐得平复，而以调理之法收功，是调理太阳、少阳之法在后也。 七、少阳气郁，兼犯胃腑，经气不利 胆腑属木，胃腑属土，在病理状态下，胆气郁结过盛，可进而克害胃土。《灵枢·四时气》篇有“邪在胆，逆在胃”之论，是言其相克关系。亦有胃气不和，进而侮其胆木者，是言反侮关系。 一般病者来诊，常二者俱病，难分其相克相侮。然追询病史，何证在先，何证在后，孰轻孰重，常可明之。若仅就上述病机关系而言，则疏胆和胃，各有侧重足矣，后世佳方辈出，何言柴胡桂枝汤？ 诚然本方之原意，是为外感病立法。然从主证、病机、经脉关系加以引伸，则“心下支结”，可视为木邪犯胃之结果；“支节烦疼”，可视为经脉不利，或风寒侵袭太少经脉之结果。故少阳气郁，兼犯胃腑，更见其经脉不利者，本方实为妙法。 1 病例概况： 李某，男，38岁。胃脘痞胀，以夜间为重，偶尔隐痛，饮食减少，两太阳穴胀痛，四肢酸软，大便稀溏，日行1－2次，小便黄，右上腹压痛，脉弦缓，苔白略厚。 分析： 析其病机，基本与上述相符。 处方： 柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生姜10g，大枣10g，枳实20g，焦术10g，厚朴10g 若胁下胀满不适者，去大枣，加煅牡蛎、橘叶、郁金；胃痛重者，加九香虫、片姜黄；肢体酸麻寒痛重者，加干姜。如此调治1月，则诸证不显。 2 病例概况： 金某，女，54岁。胃痛2年，胃镜诊断为“慢性充血渗出性胃炎”。目前以胃脘痞胀为主，时或隐痛，伴胁胀，周身关节酸痛，脉缓，苔薄白。 处方： 柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，枳实20g，厚朴15g，玄胡15g，郁金10g，九香虫10g，乌贼骨15g，片姜黄10g 服药2周，症状基本消失。此类病例甚多，总以“病在胆，逆在胃”、并有经脉不利疼痛为其辨证总纲。 八、少阳郁气，太阳寒水，上犯清阳 足少阳经脉起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈，行人身之侧。太阳经起于目内眦，上额交巅，下项，夹脊抵腰，至足。 故少阳郁气，兼太阳寒水之气，上犯清阳，可致眩晕等症。盖少阳属风木，主火，而胆又为清净之腑，只得存精汁而行茵蕴之阳气，方为清和无病；若少阳疏泄失常，多能上犯清阳。 太阳主寒水之气，必得真阳以温化，方能寒而不凝，温煦和畅；若寒邪侵袭，太阳寒水之气，必因而激越，上犯清阳。 此二气协同上犯，或兼痰饮水湿，或与瘀血为伍，则高巅之上，何能清虚，是为眩晕等症之根由。 1 病例概况： 邱某，女，53岁。眩晕断续发作30年。 此次发作8月，不仅未曾间断，且有加重之势。表现为头目昏眩，时而头痛，以后头部及颈部为重，双肩酸痛，腰痛尚轻，疲劳乏力，动则心悸。剧则眩晕突然加重，似觉天旋地转，伴冷汗、心悸、胸闷、气急。 曾诊断为美尼尔氏综合征，又拍颈椎、腰椎片，提示：颈椎5－6、腰椎3－4骨质增生。脉沉弱，苔薄白。 分析： 初，以为眩晕、头项痛及腰痛，乃太阳寒水之气循经上犯，且病久入络，故以桂枝加葛根汤加减，治疗2周，疗效不够理想。因思眩晕为少阳主症，且兼胸闷、心悸，亦为少阳主症，知前法是顾此失彼也。 处方： 柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，国产洋参6g（另煎），桂枝10g，白芍10g，黄芪30g，当归10g，刘寄奴25g，徐长卿15g，全蝎10g，蜈蚣2条，钩藤30g 调治2月余，症状基本消失，可坚持正常工作。 2 病例概况： 张某，女，62岁。头晕2年，发作月余。 目前头晕阵作，一日几度发，肢软无力，闭目懒睁，行走飘忽，时有心悸，伴恐惧感。恐惧时，血压升高，面赤，手足不温，移时自止。饮食一般，大便干结。脉弦缓，苔白厚。 曾作颈部彩超检查，提示：颈总、颈内（双）动脉顺应性差，右侧椎动脉狭窄，大脑中动脉顺应性降低。意见为：椎基底动脉供血不足。 分析： 此为少阳郁气、太阳寒水之气，挟痰饮瘀血上犯。 处方： 柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，陈皮10g，桂枝10g，白芍10g，茯苓30g，竹茹10g，枳实15g，钩藤30g，当归10g，川芎10g，全蝎10g，蜈蚣2条，土鳖10g，红花10g 加减与服，历时1月，症状基本消失。试观上述两例，前者尚不兼痰饮，而后者则兼之，故方中合并温胆汤意，是其所别。 未完待续...... 参考文献： [2] 梅国强.论少阳腑证.湖北中医杂志,1979;(2):1 |
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