王斌 赵运涛：全导联T波倒置全导联T波倒置王斌 赵运涛 北京航天中心医院心脏中心 早在1991年，Walder等形象地描述了全导联T波倒置的心电图表现，也称广泛导联T波倒置，部分患者随病情好转，上述改变可以消失，T波逐渐恢复直立。Walder等最初提出这种心电图表现时，甚至入选了洋地黄效应和左心室肥厚的患者，而对于一些疾病，如应激性心肌病、获得性长QT综合征等，还没有充分的认识，无法进行鉴别。随着目前对上述临床情况的深入了解，可以赋予全导联T波倒置一些新的认识。 1 心电图表现 1.1 全导联T波倒置 严格意义上讲，全导联T波倒置是指除aVR导联外，其他11个常规导联T波倒置，但也可以出现下列情况：（1）TV1直立或倒置；（2）TaVF和TI均倒置；TIII直立（T向量在-150°~-180°），或TaVL直立（T向量在-90°~-120°），TV1和TIII或TaVL可能直立，则推断T波倒置的导联数应≥10个（图1）；（3）TaVF和TI中有1个直立，则出现3个肢体导联T波直立，另外3个肢体导联T波倒置的情况：TaVF直立，此时TIII、aVR直立（T向量在150°~180°），TI、II、aVF倒置；TI直立，此时TaVF、aVR直立（T向量在-60°~-90°），TII、III、aVF倒置，T波倒置的导联其应≥8个，属于广义的全导联T波倒置（图1）。一些文献甚至将TaVR倒置或无TV5、V6倒置的情况也归为全导联T波倒置。 图1 引起全导联T波倒置的T向量范围 （A. T向量指向第四象限，与心室正常复极向量方向完全相反，如果T向量在-150°~-180°TIII直立，如果T向量在-90°~-120°，则TaVL直立；B. T向量指向临近第四象限范围，部分导联T波直立[分析详见正文]，此时形成广义的全导联T波倒置，红色箭头指示范围） 1.2 T波双支对称 以往文献表明，即使存在右束支阻滞和左心室肥大等原发性除极异常，全导联T波倒置仍呈现双支对称，提示属于原发性T波改变，而不仅仅继发于除极异常。 1.3 QTc间期延长 临床资料显示，全导联T波倒置患者中，普遍存在QTc间期延长，QTc间期≥480ms（男性≥470ms）者可诊断为获得性长QT综合征。由于临床上，获得性长QT综合征及应激性心肌病常见于女性，这可以部分解释全导联T波倒置绝大多数见于女性的情况。 2 发生机制 2.1 原发性T波改变 正常情况下，T电轴与QRS电轴方向大致相同。前已述及，全导联T波倒置时，额面QRS电轴在正常范围内，而T电轴在-100°~-180°，位于第四象限，与正常复极方向完全相反。即除极大致正常，而复极异常，属于原发性T波改变。 2.2 神经内分泌异常 Walder等认为，儿茶酚胺过度激活致心肌顿抑是全导联T波倒置的根本原因，属于神经源性心肌损伤。其最常见于急性脑血管病（包括蛛网膜下腔出血、脑梗死等），以及嗜铬细胞瘤、应激性心肌病等儿茶酚胺过度激活的情况。 2.3 广泛心肌缺血 广泛导联T波倒置（≥8个）常提示左主干或类左主干病变，常同时伴有ST段改变。另外，部分非ST段抬高心肌梗死患者，由于心肌缺血广泛累及心内膜，可表现为广泛导联ST段压低伴T波倒置，或仅表现为T波倒置。其中部分患者伴有QTc间期显著延长，T波改变和QTc间期延长在1~2周内逐渐恢复，此类患者的预后较好，但仅极少数可能合并尖端扭转型室速。 2.4 遗传基础 Walder等认为，全导联T波倒置与先天性离子通道病有关，主要是钾通道异常引起的复极改变，包括复极顺序的改变及复极时程的延长，心电图表现为T波倒置及QT间期延长。 3 诊断与鉴别 全导联T波倒置是心电图诊断，需要与T波倒置仅出现在数个导联（＜8个导联）的情况相鉴别。而病因鉴别要结合患者具体的临床情况确定。 3.1 鉴别诊断 鉴于当时对应激性心肌病和左主干/类左主干病变等临床疾病的认识有限，Walder等提出的鉴别诊断并不适合临床应用。目前认为鉴别诊断主要包括：急性心肌缺血、肺栓塞、应激性心肌病及急性脑血管病等。结合各自的临床特点，鉴别诊断并非十分困难。 3.2 病因鉴别 近期，Kousuge等的研究为鉴别诊断提供了一些可借鉴之处。作者入选300例患者，胸前V1~V4导联T波倒置≥1.0mm，无ST段改变。其中198例前降支近段闭塞，81例急性肺栓塞，21例应激性心肌病。对上述疾病T波改变的不同进行了分析。 3.2.1心电图鉴别：（1）T波倒置的导联数和T波倒置的振幅，应激性心肌病最显著，其次为急性冠脉综合征，而肺栓塞患者改变最轻；（2）TV1和TIII倒置诊断肺栓塞的敏感度和特异度为90%和97%；（3）T-aVR倒置和TV1直立诊断应激性心肌病的敏感度和特异度分别为95%和97%；（4）急性冠脉综合征患者多以TI、aVL、TV2-V4倒置为主。 3.2.2鉴别依据：上述不同表现的原因在于各自疾病累及的部位不同：前降支闭塞致急性缺血/梗死时，缺血累及左室前壁，对应于TV2~V4倒置；应激性心肌病常累及左室心尖部及左室侧后壁，T-aVR倒置（TaVR直立），TV1直立（侧后壁对应导联），T波倒置程度较深。肺栓塞以右室受累为主，以TIII、aVF、V1-V3倒置为突出表现，TV1和TIII倒置程度较深。 3.2.3临床依据：患者的临床情况更有助于鉴别。例如，左主干病变或类左主干病变患者有明确的冠心病病史，典型的缺血性胸痛，心电图通常有ST段抬高或广泛导联ST段显著下移伴T波倒置，冠脉造影可以明确诊断。应激性心肌病常有应激因素参与，影像学检查，尤其是左室造影有助于诊断。而对于肺栓塞患者，由于其症状的非特异性，诊断性检查的特殊性（肺动脉造影），常常出现误诊或漏诊的情况，而心电图为其提供了很好的诊断线索，临床医生应加以重视，避免误诊为急性冠脉综合征或前壁缺血再灌注心电图。图2是1例急性肺栓塞患者的心电图改变，TV1和V3倒置程度较深，TV1~V3倒置为主，可以视为广义的全导联T波倒置，而其SIQIITIII改变提示肺栓塞，此例患者经肺CT证实为右肺动脉主干末端、左右肺动脉分支多发栓塞（图3）。 图2 急性肺栓塞患者的心电图改变 （A. 第1次QTc延长及恢复；B. 第2次QTc延长及恢复） 图3 肺栓塞患者的肺CT増强扫描 4 临床意义 4.1 临床情况 前面已述及，全导联T波倒置的临床谱非常广，常见于心血管疾病（急性心肌梗死、应激性心肌病、心肌炎、心包炎、心脏转移瘤、心尖肥厚型心肌病等），也可见于急性脑血管病（急性脑血管病、嗜铬细胞瘤）、肺栓塞或电解质紊乱等情况。 4.2 预示病情危重 全导联T波倒置患者的基础病通常比较危重，包括左主干或类左主干病变致急性心肌缺血、急性肺动脉栓塞及应激性心肌病等，此时心电图表现可以为明确诊断提供有益的线索。 4.3 预后评估 Walder等随后的研究显示，全导联T波倒置并不增加死亡风险，不影响患者的预后。但一些急危重症患者常出现全导联T波倒置，此类患者的预后较差，甚至发生猝死。例如，左主干/等同左主干病变患者、各种获得性长QT综合征可继发尖端扭转型室性心动过速、急性大面积肺栓塞、重症应激性心肌病等等，尽管患者的预后主要取决于基础病情况，但全导联T波倒置在这些患者中具有提示病情危重的价值，但其是否具有预测预后的价值，尚需要进一步临床试验加以证实。 总之，全导联T波倒置是由于左室复极向量与正常情况完全相反而形成的，属于原发性T波改变。其临床谱十分广泛，需要注意常见的几种急危重症：左主干/等同左主干病变、获得性长QT综合征可能继发尖端扭转型室性心动过速、急性大面积肺栓塞、重症应激性心肌病等，全导联T波倒置对于上述疾病的初步诊断及鉴别诊断具有重要意义，而其评估疾病预后的价值尚待进一步深入研究。 来源：心电图杂志（电子版）2013年11月第2卷第4期 |
|
|
