 建立经方医学 理论体系 与 修学体系 是我们的责任与使命 【作者：冯世纶】 胡希恕名家研究室（北京100070） 中日友好医院（北京100029） 【摘要】 介绍对经方方证的几点认识。认为方证是《伤寒杂病论》的基本构成，其形成起源于神农时代 ，方证应用经验的积累促使六经辨证的产生；方证相应的基础理论是八纲，方证是辨证的尖端，方证相应包括方与证对应、药量与病情对应、煎服法与病情对应。
经方医学是以方证理论指导治病的医药学体系。笔者早年跟随胡希恕先生学习，启开了认识方证之门，逐渐认识了经方医学体系。几经春秋，仍感对方证认识浮浅，还需深入探讨。今出示不成熟的观点，望与同道共切磋。
【1、方证是《伤寒杂病论》的基本构成】
历代皆重视《伤寒杂病论》（以下简称《伤寒》）的方证研究，是因书中出现了方证概念，其主要内容均以方名证，如桂枝证（第34条）（赵开美本，以下同）、柴胡证（第104条）等，是为以方名证的范例。书中共载有260余首方剂及其适应证，确立了 “证以方名，名由证立，有一证必有一方，有是证必有是方，方证一体 ”的方证体系。故有医家将仲景书以方类证述其概要，如柯韵伯的《伤寒论注》、吉益东洞的《类聚方》、胡希恕的《经方传真》等，将书中有关方证以类编形式探讨，体悟每一方证。
《伤寒》以方名证的形成，是古人长期医疗经验的总结，也是《伤寒》的主要内容和理论体系的重要构成。通过仔细研读《伤寒》和考证可知，方证不但是《伤寒》成书的基础，而且是《伤寒》理论的形成基础，是经方医学理论的基础。
【2、方证的形成起源于神农时代】
方证作为《伤寒》一书的基本构成元素，其起源可上溯至神农时代，代表著作是《神农本草经》（简称《本经》）。《本经》中有“治寒以热药，治热以寒药”的论述，说明当时已知根据症状使用相应药物的治疗方法，是为经方方证的起源，亦开创了以八纲辨证为基础的经方医学体系。
《本经》共载有365种中药，记录了每味药物的性味及功能主治，其实质即是以八纲理论为指导的单方方证，如“瓜蒂，味苦、寒，主治大水 ……咳逆上气，食诸果不消，病在胸腹中”。而《伤寒》条文中亦记载了许多单方方证，如《金匮要略·痉湿暍》谓：“太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。”一物瓜蒂散的方证与《本经》瓜蒂的适应证相似。又如：“苦参，味苦、寒，主治心腹结气 ……溺有余沥，逐水，除痈肿。”而在《伤寒》中则以方证形式记载，即《金匮要略·百合狐惑阴阳毒》第11条：“蚀于下部则咽干，苦参汤主之。”此外，《伤寒》中还有瓜蒂汤方证、千金麻黄醇酒汤方证、猪肤汤方证、甘草汤方证、百合洗方证、文蛤散证、狼牙汤证、大猪胆汁方证、红蓝花酒方证、雄黄熏方证、蛇床子散方证、诃梨勒散方证、鸡屎白散方证、蜜煎导方证、烧裈散方证等单方方证，提示单方方证产生年代久远，至汉代逐渐丰富、细化。宋刻《伤寒论 ·序》谓：“是仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经。”明确指出《本经》《汤液经法》《伤寒论》一脉相承，亦提示《伤寒》方证是由《本经》单方方证及《汤液经法》的单复方方证发展而来。
【3、方证的积累促使六经辨证的产生】 《汉书·艺文志 ·方技略 》简述了经方医学的特点：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平；及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”说明经方之治病是用药物的寒热温凉等各种特性，治疗具有表里、寒热、虚实不同属性的疾病，其基本理论即为八纲辨证，与《本经》 《汤液经法》一脉相承，而非沿袭《内经》中的“六经”论。 既然《本经》和《汤液经法》的方证均基于八纲辨证，而《伤寒》为六经辨证，那么八纲辨证是如何发展成为六经辨证的呢？仔细研读仲景原书，可得到答案。从《伤寒》的构成看，关于表证和里证的诊治占据了绝大部分篇幅，其证治论述精详，而对半表半里的论治则较少且不完善，提示古代医家先认识表证和里证，然后才认识半表半里证。《伤寒》原文提供了有力证据，如《伤寒论》第97 条谓：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食 ……小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。”第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也……此为半在里、半在外也。” 通过考证经方发展史，可知汉及其以前的方证运用，由单方至复方，其积累经历了漫长的历史过程，其理论基础一直沿用八纲辨证。《汉书 ·艺文志 ·方技略》载：“本草石之寒温，量疾病之浅深。”提示汉以前的病位概念仅包括表里两端，病在表者用汗法，在里者用吐下法。而发展至《伤寒》，则增加了半表半里病位概念，治疗亦相应增加了和法，因使八纲辨证上升至六经辨证，并由此创建了六经辨证体系。 反复研读《伤寒论》可知，半表半里是产生六经的关键。考证《本经》《汉书·艺文志》《伤寒论》可见其确切的发展轨迹。半表半里仍属于八纲病位概念，是表里的衍生概念，产生于《伤寒论》。即汉以前的病位概念只有表、里，加入半表半里则病位有三，再将病性以阴阳分类，共为三个病位、两种病性，则人体患病可出现的证数为六，即六经者是也。 胡希恕先生长期研究《伤寒》，以 “始终理会 ”的方法研究经方理论。先生早年即提出，仲景书与《内经》无关，《伤寒》的六经辨证来自于八纲辨证。 【4、方证的内涵】 评价一门医学理论是否科学，主要看其理论是否能正确指导临床，是否疗效确切，而正确把握经方方证是决定疗效的关键，故有必要解读方证的科学内涵。 【4.1】方证本八纲之理 上文已论及经方方证体现了八纲辨证。从《本经》和《汤液》及《伤寒》可知，每一方证均以八纲为理论指导，“本草石之寒温”“量疾病之浅深”。 经方实践者通过临床反复观察，将有效方证记录下来，因此每一个方证都是经过反复实践、反复验证取得的经验总结，其科学性通过了历史的考验。方证既涵方药，亦涵适应证，既有理，亦有法，故吉益东洞在《方极 》自序中云：“夫仲景之为方也有法，方证相对也。”对于“法”的概念，胡希恕先生进行了解释：“所谓法者，别阴阳、明六经、辨证辨脉、适宜的制裁方药之谓。” 值得注意的是，有医者见《伤寒》有六经名，则认为其理论来自于《内经》，其实经方之祖为八纲辨证，以五行六气解《伤寒》恰是杨绍伊所谓：“不数伊尹而数岐黄，何异家乘不系祖祢而谱牒东邻也。”造成误解的原因不止一端，但最主要是对方证发展源流认识不足。 【4.2】方证是辨证的尖端 学习 《伤寒 》重在掌握各个方证，后世许多经方家对此皆有论述。如陈修园在《长沙方歌括》中指出：“大抵入手功夫，即以伊圣之方为据，有此病，必用此方 ……论中桂枝证、麻黄证、柴胡证、承气证等以方名证，明明提出大眼目。”因此，辨方证是六经辨证、八纲辨证的继续，是更具体、更进一步的辨证。 因方证相应是临床治病取效的前提，经方大师胡希恕先生将辨方证称为“最高一层、最精尖辨证”，为辨证的尖端，并指出家传秘方亦属辨方证，谓：“众所周知，农村常有以家藏秘方专治某病者，虽于辨证论治毫无所知，但于其秘方的应用，确心中有数（掌握适应证），因而往往有验。不过于此必须注意的是，凡是有验方剂，无论用者知与不知，若分析其主治（即方证），则均属六经八纲的细目，这是可以断言的。” 辨方证的科学性与学术价值，不但为遵方证理论者所证实，而且也为不遵循其理论者所反证。如20世纪70至90年代，日本就曾发生 “小柴胡汤副作用死亡事件”。究其原因，并非小柴胡汤之误，而是不谙熟中医的医师让无小柴胡汤证的患者长期服用小柴胡汤所致。这一事件说明了辨方证的重要性、科学性。《伤寒》对小柴胡汤的用法有明确说明：“血弱、气尽、腠理开，邪气因入……往来寒热，休作有时 ……小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”明确指出，无小柴胡汤方证就不能服用该方。 【4.3】方证对应的内涵 方证对应不是简单的对号入座，即仅根据《伤寒》原文，机械套用方药。《伤寒》原文实为阐述方证对应之道，方证对应不仅包含了方药与证的对应，还涵盖药量与病情的对应、煎服法与病情的对应等。 【4.3.1】方与证对应 仲景书的特点是以方名证，全书约260余方证。如桂枝汤加减的方证有36个，其他方证用桂枝者40个，书中不用 “桂枝汤加减 ”等语，而特别各起方名，意在强调方证对应。 【4.3.2】药量与病情对应 方证对应不仅指药与症状相应，还包含了药量与病情的严格对应。笔者曾治愈1例痹证，其用药亦说明此点。患者双膝关节痛，无四肢逆冷，口中和，无汗出；舌苔白、根部腻，脉细弦。六经辨证为少阴、太阴合病，辨方证属桂枝加苓术附汤方证。初诊用桂枝加苓术附汤，其中川附子10ｇ，服药1周，病情未减；二诊时用川附子15ｇ，服1周仍未见变化；后每诊递增川附子剂量，至五诊时川附子用至30ｇ，关节痛霍然消失。 类似治验者在临床屡见不鲜。关于药物用量，《伤寒》已有详细说明。如四逆汤与通脉四逆汤的药味组成虽相同，但因其适应证的不同，用药剂量亦有差别。第225条：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤（甘草二两，干姜一两半，附子一枚）主之。”第317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛、或干呕、或咽痛、或利止脉不出者，通脉四逆汤（甘草二两，干姜三两，强人可四两，附子大者一枚）主之。”因通脉四逆汤证较四逆汤证病情更为严重，故附子、干姜用量皆较大。 【4.3.3】煎服法与病情对应 《伤寒 》原文中载有许多煎服法说明，如对桂枝汤的煎法及服后根据患者反应如何继续用药等，书中均做了详细的说明。提示仲景已认识到，不仅应辨明方证，还当根据病情变化服用药物，否则服多、服少都不能达到愈病的目的。如第20条的“太阳病，发汗，遂漏不止”，第26条的“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解”，均描述了服用桂枝汤后汗出太过的反应，并记载了相应的处理办法。值得注意的是，原文中桂枝加桂汤方证、桂枝去芍药汤方证、桂枝加芍药汤方证、桂枝麻黄各半汤方证等诸多类方的出现，不仅是对药证对应的反复强调，而且是对药量与病情对应的关注。 【5、结语】 我国历来重视方剂及其适应证的研究，后世时方及方剂、本草类医籍的不断涌现，皆为明证。《伤寒》因不仅有方证经验，而且还有完整的理论体系，因此在国内外广为传播，尤其对日本汉方医学影响深远。方证是方药和证候以八纲为基础的对应模式，起源于神农时代，通过历代医家的经验积累，至汉代产生了六经辨证，并形成了完整的六经辨证理论体系。可知，经方医学是以方证理论治病的医药学体系。经方辨证主要依据症状反应，并以六经辨证指导论治，故胡希恕先生认为经方六经辨证论治的实质是 “于患病人体一般的规律反应的基础上，而适应整体，讲求疾病的通治方法。”即经方不是辨病论治，而是辨证论治，经方医学研究的是所有疾病适用的方法与规律。其具体诊治方法为：先辨八纲、六经，继辨方证，求得方证对应，方能治愈疾病。故方证对应是经方医学的主要理论组成。 |
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