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（一）气病失运，津凝为痰；血滞为瘀，痰瘀乃生 气为血帅，血之在脉中流行，有赖于气之率领和推动。气病则津、血运行失常。如气机郁阻，气不运血，血亦随之而涩滞；血瘀又能阻滞气机，二者互为影响，促使病情发展。若气郁不能布津，则津液凝聚成痰，而痰阻气机，又可加重气滞。又如气虚不能推动血液，血流不畅而成瘀；不能输布津液，运化水湿，则水津停聚而成痰。均以气病失运为先导。 痰是津液不归正化而变生的病理结果。有有形、无形之分。有形之痰，是指排出人体之外，视之可见，触之有物，或听之有声的痰；无形之痰，实质上是指一组具有痰的特性的症状或体征，是停滞在脏腑经络等组织中而未被排出的痰，它是周氏“痰瘀相关论”讨论的重点。大凡六淫外受、七情内伤、饮食不节等因素，均可导致肺、脾、肾三脏的宣通、输布、蒸化功能失调，经络气化失宣，使津液潴留而为痰。此外，肝气失于疏泄，导致三焦气化失宣，经络脉道壅闭，津液失于流行，亦可积聚为痰。 痰之为病，随气升降，无处不到，遇空则入，逢窍则停，得寒则凝，火逆则窜，因郁则结，气盛则涌，聚散难测，因而痰证所涉病证相当广泛，症状复杂，部位无定，变幻多端，系疑难怪症之源。 心主血脉，在他脏的相互配合下令血脉正常循环。如因忧思郁怒，感受外邪等导致脏腑功能失调，血脉失主，则血液流速失常，或粘稠变质，壅塞阻滞于脉道，或离经溢出于脉外，均可停积留着而成瘀。瘀血既是病理产物，又可导致多种病证；不仅可以导致常见病、多发病，也是形成疑难重症的一个主要病理因素，如唐宗海云：“一切不治之证，总由不善去瘀之故。” （二）津血相关，痰瘀同生，互为因果，而致痰瘀互结 津与血异名同类，均属液体物质，为水谷精微所化生，流行于脉中者为血，布散于脉外、组织间隙之中者为津液。通过脏腑气化作用，可出入于脉管内外，互为资生、转化。因而痰瘀相关，实源于津血同源。即同一种病因，可同时影响津、血的正常输化而形成痰瘀。如热邪炼液蒸津凝聚成痰；血液受热煎熬，浓缩粘聚，结而成瘀；或因热迫伤络，血溢脉外，停而为瘀。又如寒客络脉，寒凝血滞，血脉挛缩闭阻，血行不畅而瘀；同时寒邪损伤阳气，阳虚气弱不能输化津液，也可停聚而成痰。 由于痰、瘀为同源异物，故在病理状态下，二者又有内在的联系，往往互为因果，胶结难解。因痰生瘀者，痰浊阻滞脉道，妨碍血行，久病入络而成瘀；或痰随气行，痰凝则气阻血滞成瘀。因瘀生痰者，或因瘀阻脉络不通，影响津液的正常输布，聚而为痰；或离经之血瘀于脉外，气化失宣，以致津液停积为痰。痰、瘀之间还能互相转化，痰证日久可以瘀化，如疟母初期，脾大不硬，治以化痰软坚为主，少佐活血；后期脾大质坚，转重活血化瘀，配用化痰。瘀证亦可痰化，如外伤血肿，日久瘀血化水，或水结成痰，成为外伤后遗症。 可见，痰、瘀既可以同生，在病变过程中也常互生，形成恶性循环，这是周氏“痰瘀相关论”重要的立论依据。 （三）脏腑失调，内生痰瘀；五脏、形体痰瘀，各有特点 心主血脉，其推动血液在脉管内运行的动力源自心气。若因心气（阳）不足，则鼓动无力，血行缓慢凝而生瘀，或因脉道涩滞，津液不得布散聚而成痰，以致痰瘀交结。若心阴（血）亏耗，虚热灼津成痰，或血因热结为瘀。痰瘀同病，可致胸痹、心痛、心悸、怔忡。若温热邪毒内陷营血，热蒸津液聚而成痰，或热毒痰瘀交结；或内伤久病，痰瘀互结，闭塞心窍，心神失主，可见神昏、癫狂、痫病、痴呆、健忘等病。如高脂血症，周氏认为乃嗜食肥甘，脂浊生痰，日久浸淫脉道，痹阻心脉血络所致，而治用消痰祛瘀、降脂化浊法。 肺病所生之痰瘀乃各种原因影响肺的主气、主治节、主宣肃功能所致。如风热犯肺，蒸液成痰，痰热壅结血脉致瘀，可以酿成肺痈。若久病咳喘，肺气虚弱，气不布津，停而生痰；治节无权，血滞为瘀。痰瘀交阻，壅遏肺气，则病肺胀、肺痿、喘哮等。他如久病劳瘵，阴虚火炎，灼津炼液，损伤肺体，病久入络，又可因虚致实，兼夹痰瘀为患。 脾主统血，约束血液在脉管内运行。若脾气虚弱，不能统血，血溢脉外，胃气郁滞，痞满疼痛，病久入络，皆可致瘀。又如脾虚失运，聚湿成痰；或胃中燥火，灼津为痰，熬血成瘀，痰瘀互结于中，清浊升降失常，可以导致胃痞、胃痛等病。倘若痰瘀阻气，痞塞不通，则渐成有形之结，而致噎膈、反胃、积聚等变。 肝气郁结，疏泄失司，气不化津，津聚为痰。血脉不利，气滞血瘀；或木旺克土，气不运化，积滞生痰；或木郁化火，炼液成痰，灼血致瘀；或肝阴亏耗，血涩不畅而瘀，均可导致痰瘀同病，变生胁痛、积聚、黄疸、眩晕、头痛、中风诸证。若痰瘀久聚，成形结块，则有积聚之患。若积聚痰瘀日久，毒自内生，则又致肝癌恶变；或因肝风夹痰上扰，瘀阻清窍，轻则头痛、眩晕，重则气血逆乱，风阳暴升而病中风。他如脂肪肝、肝囊肿、血管瘤，周氏多从痰瘀论治，并在同中求异，脂肪肝以痰为主，肝囊肿则痰瘀并重，肝血管瘤以瘀为主，常取化痰软坚、祛瘀消结法而取效。 “肾病无实”，一般多以虚证为主，但也常虚中夹实，其中不乏痰瘀致病者。肾气虚弱，气不化水；或肾阳不振，命门火衰，不能蒸化，俱可水泛为痰，若阳虚生寒，寒凝血脉，则涩滞为瘀；肾阴亏损，虚火灼炼津血，亦可为痰为瘀，而“血积既久，亦能化为痰水”（《血证论》）。痰瘀既成，又可变生多种病证。如浊瘀阻滞，膀胱气化不利，可致癃闭；痰瘀湿浊聚结成石，可发为腰痛，或癃或淋；若败精瘀阻窍路，清浊泌别失常，精关不固，则病尿浊、遗精、淋证；若肾虚痰瘀阻窍，清阳不升，可病耳鸣，耳聋。从上可知，肾病痰瘀病涉多端，临床当注意治虚顾实，或舍虚求实。 四肢骨节经络痰瘀病变涉及面广，且常有形可征。风寒湿邪痹阻，久稽不去，与气血相搏，津液不得随经运行，凝聚成痰；血脉涩滞，着而成瘀。痰瘀互结，深入骨骱，以致关节肿胀僵硬畸形。痰瘀凝聚于肌肤，则见肿块、结节。其部位常可因病而异，多少不一，小如黄豆，大如鸽蛋。如结于乳房为乳癖；位在颈部、耳后及腋下者为瘰疬、痰核；颈旁为瘿瘤；散发于皮下肌肉者为脂瘤；多个关节肿块走窜，久而溃脓者为流痰。临证当依肿块的质地，区别痰瘀的主次，质软者以痰为主，质硬者以瘀为主。周氏从痰瘀相关立法，治疗肢体不同部位的肿块，包括良性、恶性肿瘤，脂肪瘤，乳腺小叶增生，甲状腺肿大及瘤，淋巴结炎及结核等，屡获显效。 综上所述，五脏痰瘀所致的病证可相关同病，又有主次之分。一般肺、脾、肾痰瘀多以痰为主；心肝痰瘀多以瘀为主；形体痰瘀则因病而异。对痰瘀证的辨证诊断，周氏首重苔脉，抓住苔腻脉滑或脉涩舌暗发紫之象，其次，结合病史、病种，治疗经过及其它征象进行综合判断。 （四）痰瘀同治，重视整体，结合病位，掌握用药侧重 化痰祛瘀是治疗痰瘀互结的基本原则，它虽属攻邪治标之计，实寓治本之道，因“邪祛则正安”。具体应用时，当根据痰、瘀的轻重主次，因果关系及标本缓急立法处方。痰、瘀并重，相互胶结，则痰瘀并治，分消其势。如痰瘀互有偏胜，则可分治，取其药力专一，有利于解决主要矛盾。由于痰瘀相关，治痰即可治瘀，因痰化则气畅血活；治瘀即可治痰，瘀去则脉道通畅，而有助于痰消。所用化痰祛痰药应选择平稳有效之剂，慎用虻虫、水蛭、甘遂、商陆等孟浪过剂，以免耗伤气血。 痰瘀之为病多缘自脏腑功能失调，并有寒热虚实之别，痰瘀与其它致病因素相互作用于病体，使病证更为复杂。故周氏治痰瘀，重视整体调节，一方面通过调整五脏，扶正补虚，令气血冲和，百脉流畅，痰瘀自消，并多配伍疏利气机，以助化痰祛痰药发挥效应。另一方面，即是审证求因，根据痰瘀之寒热虚实，分别治疗。 如寒痰瘀阻，治当配用温通祛寒，选用偏于辛温的化痰祛瘀类药，以加强散寒通脉的作用，药如桂枝、干姜、细辛、乌头、乳香、川芎、半夏等；痰热瘀阻，治当清热化痰、凉血祛瘀，权衡热、痰、瘀的主次配药，但苦寒不宜太过，以免败胃或痰热燥化。祛瘀应选用凉血与活血双重作用的药物，如赤芍、丹皮、丹参等；燥痰瘀结，缘自燥邪灼津耗血而为痰瘀，治疗重在润燥，方如启膈散、活血润燥生津汤；湿痰瘀阻，治当燥湿化痰，活血祛瘀，因湿为阴邪，得阳易化，故燥湿可酌配温热，必要时少佐风药，疏风以胜湿，方如疏风活血散；痰气瘀结，还当理气解郁，但理气不宜辛香燥烈，以免助火耗气伤阴，并权衡气滞的轻重，选用调气、行气、破气之品，方如血府逐瘀汤、半夏厚朴汤。气虚痰瘀，因气虚不能化津行血所致，治当以补气为主，化痰祛瘀为辅，寓通于补，使气足而痰消血行，故黄芪宜重用；血虚痰瘀，因于血液虚滞、瘀阻津停，当配伍养血和血，注意补血不宜滋腻太过，以免碍脾助湿生痰，必要时佐入行气、助运之品，活血不宜过猛，化痰勿过燥烈，防其耗血动血；阳虚痰瘀，还应温阳消阴，方如回阳救急汤等。由于阳虚痰瘀必兼气虚之候，故当助阳散寒与益气通脉药配伍合用。 痰瘀停着不同的部位，病证各有特点，选方用药应有侧重。如痰瘀阻肺，当加入宣利肺气药，如苏叶、杏仁、桔梗、前胡等，并辨清肺之虚实用药；痰瘀痹阻心脉，当养心通脉，本证多属因虚致实，宜补虚养心以通血脉，加人参、党参等；痰瘀中阻者，当运脾和胃，选丹参饮、六君子汤加减。脾病为主者重用健运化痰药，胃病为主者，重用化瘀和胃药。因本证易致出血，故祛瘀应选化瘀止血药，如花蕊石、参三七。如属消化道肿瘤，可加石打穿、半枝莲等抗癌消肿药。痰瘀互结于肝胆者，选用香附旋复花汤、复元活血汤加减；乙肝加土茯苓、平地木；胆石加鱼脑石粉、白矾粉、玄明粉；肝癌加石打穿、山慈姑、漏芦等；肝风夹痰、瘀阻窍络者，选用天麻钩藤饮加味，并区别风、阳、痰、瘀的主次用药；肾虚水泛，浊瘀阻滞者，用济生肾气丸；湿热精浊阻窍，又当配合清利之品，补中寓通；痰瘀阻窍者，用通窍活血汤，根据寒热属性，分别予以温开、凉开之品；痰瘀痹阻肢体经络者，可用小金丹、桃红饮出入，以宣痹通络；如见经络蓄热，又当清泄络热，酌选青风藤、石楠藤、功劳叶、地龙等，必要时少佐番木鳖（粉）、雷公藤或虫类搜剔之品，取其以毒攻毒，加强疗效；痰瘀结聚成肿成块者，加用软坚散结药，方如膈下逐瘀汤、化积丸，临证根据体质强弱，或峻或缓，养正消积。 |
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