高血压病诊断治疗的最新进展
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高血压属于全球性疾病，中老年人群最易发生，是冠心病、充血性心力衰竭、脑卒中、主动脉病变及肾功能衰竭等多种严重心脑血管疾病发生的重要诱因之一，对中老年患者的生活质量影响极大。根据高血压发生原因可将其分为原发性高血压与继发性高血压两种类型。根据最新流行病学数据统计[1]，我国高血压患病人数已经超过2亿，所以加强高血压的诊断、治疗研究具有重要的临床意义。本文主要从患者临床表现、诊断及治疗方法对原发性高血压、继发性高血压进行了详细综述，旨在为临床研究提供一份有价值的参考资料。
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高血压属于全球性疾病，中老年人群最易发生，是冠心病、充血性心力衰竭、脑卒中、主动脉病变及肾功能衰竭等多种严重心脑血管疾病发生的重要诱因之一，对中老年患者的生活质量影响极大。根据高血压发生原因可将其分为原发性高血压与继发性高血压两种类型。根据最新流行病学数据统计[1]，我国高血压患病人数已经超过2亿，所以加强高血压的诊断、治疗研究具有重要的临床意义。本文主要从患者临床表现、诊断及治疗方法对原发性高血压、继发性高血压进行了详细综述，旨在为临床研究提供一份有价值的参考资料。
原发性高血压
【简述】
原发性高血压是一种以体循环动脉压持续升高为临床特点的全身性慢性疾病，全身细小动脉硬化为基本病变类型，可导致心、脑、肾及眼底病变发生，其具体发病机制尚不明确，其发生与遗传因素及精神经因素、肾素血管紧张系统、血压调节异常、血管内皮功能异常、肥胖、吸烟、胰岛素抵抗、长期大量饮酒等后天因素均有密切关系，受上述因素的影响可导致人体血压正常调节机制失代偿，在高血压总发生率中占95％[2]。现阶段，随着我国老龄化趋势日益明显，中老年人口数量不断增加，导致我国原发性高血压发病率也不断提升，成为了人们关注的重大医学问题。
【临床特点】
无典型症状或无自觉症状。高血压起病慢，病程长，患者可见头晕、头痛、心悸、头胀、耳鸣等症状，缺乏典型症状，且部分患者无明显症状，一般在常规体检或诊治其它疾病时被发现；再加上患者多为中老年人群，受年龄因素的影响，生理机能出现不同程度的衰退现象，身体敏感性降低且易被其它疾病症状掩盖。
常见单纯收缩期高血压。受年龄因素的影响，收缩压开始出现上升，以往多被认为是一种自然老化现象，不被重视。近年来，通过大量研究发现，老年人群存在大动脉硬化、弹性减弱及收缩压升高现象也属于病态。舒张期高血压、收缩期高血压均是心脑血管并发症发生的危险因素，但收缩期高血压的发病率更高，引起的并发症也更严重。
血压波动大，易出现体位性低血压。特别是老年高血压患者具有血压波动大的特点，在体位发生改变时患者常出现低血压，主要是因为老年患者压力感受器调节血压的敏感性下降，另外也和老年人植物神经对体位变换的调节功能失调有密切关系。体位性低血压患者可见收缩压下降超过3.39Kpa、舒张压下降1.99Kpa，部分患者还可见低血压症状，低血压者主要表现为脑供血不足现象，如头晕、黑矇、晕倒症状。另外还有小部分患者可见心绞痛症状，需避免突然起立发生晕厥[3]。
严重并发症发生率高。高血压患者多为中老年人，易合并多项慢性基础病（尤其是老年患者），由于其机体生理功能出现不同程度衰退现象，并发症发生率高且多为充血性心力衰竭、脑出血及肾功能衰竭等严重并发症。
【诊断】
高血压的诊断均根据世界卫生组织高血压学会于1999年制定的相关诊断及分级标准进行诊断，根据患者血压水平可将其分为1级、2级、3级，如果患者收缩压、舒张压级别不同时，则将较高的分级为准，具体诊断及分级标准详见表
在高血压诊断时必须将假性高血压患者排除，假性高血压患者采用普通袖式血压计测得的血压水平要明显比动脉内血压直接检测的血压水平高。现阶段，临床多采用Osler法对假性高血压进行测量，先对患者桡动脉血压水平进行测量后，再用袖式血压计对耽动脉血压进行测量，最后再将气袖加压至高出收缩压10-20mmHg，这时若能够触知患者桡动脉或耽动脉，可视为Osler氏征阳性，表示患者存在动脉硬化，血压计结果要比患者动脉内实测值高出10-15mmHg，对于该类患者可直接对其动脉内压进行测量[4]。
【治疗】
治疗目标。高血压的治疗以降低患者外周血管阻力、提高心脏排血量、调整血压水平、避免并发症发生率为主要目的，同时还要防止体位性低血压、药物性低血压等危险事件发生。
治疗原则。①高血压患者主要以预防为主，重视非药物治疗的作用，若患者血压水平仍不能得到有效控制，可采用药物治疗。②采用渐进式降压。给予患者将药物治疗时剂量需坚持由小到大原则，让患者血压稳定、缓慢下降。③患者需长期治疗。高血压患者需长期用药控制，突然停药或不规律用药均可影响药物控制效果。④保持血压平稳。患者治疗期间尽量选择药效平稳的的长期将药物，并密切观察其血压控制效果，特别是患者夜间血压变化情况。⑤可采用联合用药方式治疗。药物治疗时可给予药物副作用不叠加或相互抵消的药物联合应用，禁止单一大剂量服用药物。⑥积极预防体位性低血压。
药物治疗方法
根据《中国高血压防治指南》（2009版）与《2007年欧洲高血压指南》推荐的高血压治疗药物一般为利尿剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β-受体阻滞剂、α受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。
3.1利尿剂
利尿剂是世界卫生组织为高血压治疗推荐的一线药物，其中噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂是现阶段临床最常用药物。噻嗪类利尿药因价格经济、作用温和且降压效果好，在临床上应用范围最广，在女性患者、肥胖患者以及收缩期高血压患者均有显著作用。近年来，吲哒帕胺这一类新型利尿剂因副作用小，且扩张血管、利尿作用显著，在临床上取得了理想效果，但药物易导致低血钾发生，需引起注意。
3.2血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂由于在高血压治疗中副作用小且降压平稳而广泛应用，在各期高血压治疗中均有显著作用，临床常用的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂有氯沙坦和缬沙坦。
3.3 β-受体阻滞剂
临床常用的β-受体阻滞剂主要有比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛等，不仅具有良好降血压作用，还可减慢患者心率，从而减少患者心肌耗氧量，在合并冠心病、心率快及心力衰竭患者中应用价值较高，特别是对窦性心动过速、早搏、室上性心动过速患者治疗价值更高[5]。但该类药物在临床治疗中可一定程度影响患者血脂水平。
3.4 α受体阻滞剂
α受体阻滞剂主要有非选择性及选择性两种类型，其中哌唑嗪在临床上最为常用，降压作用较强，同时在降血脂方面也有良好效果，在合并脂质代谢障碍者中价值高。另外α受体阻滞剂对前列腺肥大也有良好作用，所以也适用于前列腺增生的高血压患者。
3.5钙拮抗剂
钙拮抗剂有氨氯地平、硝苯地平等二氢砒啶类药物及地尔硫?、维拉帕米等非二氢砒啶类药物，其中二氢砒啶类药物虽然有良好的降压效果，但可引起患者心率加快，在心率较慢的老年高血压患者中较为适用。非二氢砒啶类药物降压作用一般，但可一定程度减慢患者心率，在合并快速心律失常的老年高血压患者中适用。
3.6血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素转换酶抑制剂是现阶段发展极快的一种药物，其中卡托普钠最为常用，可有效减少合并心力衰竭患者的死亡病例，在合并心力衰竭、糖尿病的高血压患者中适用。
继发性高血压
【简述】继发性高血压主要指的是病因明确且能够经针对性治疗痊愈的一种高血压类型，但因继发性高血压的诊断及治疗与多个学科、病种有中联，利用生化检验及多项特殊检查逐个进行筛查难度较大，因此准确判断患者病因是提高患者临床治疗的关键[6]。根据临床研究可知，继发性高血压的病因包括：①肾实质性疾病；②急性应激状态；③内分泌性高血压；④肾缺血；⑤原发性钠潴留；⑥分泌独肾素的肿瘤；⑦神经精神疾病；⑧肾血管性疾病。
【临床表现】
肾性疾病。①肾实质性高血压。患者肾脏病变的发生和高血压同时出现或先于高血压出现；血压水平高控制难度大，易发展为恶性高血压；患者血尿、蛋白尿发生早期且病情严重，可见肾功能明显受损现象。②肾动脉狭窄。患者可见顽固性或恶性高血压，高血压并伴有明显的腹部血管杂音；高血压易合并冠心病、周围血管病变、颈部血管杂音等血管闭塞证据；不能用其他原因解释的血清肌酐升高；给予血管紧张素转换酶抑制剂或紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗可显著降低患者血压水平，但易诱急性肾功能不全；患者两肾大小不对称。
内分泌性。①原醛症；②嗜铬细胞瘤；患者可见典型的嗜铬细胞瘤症状（阵发性心悸、多汗、头痛）；③库欣综合征。
其他①主动脉狭窄；②阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；③真性红细胞增多症。
【诊断】
在继发性高血压诊断中因已被误诊为原发性高血压，而采用原发性高血压的药物治疗继发性高血压不仅不能取得良好效果，还可引起严重并发症，威胁患者的生命安全。因继发性高血压涉及的学科较多且早期患者缺乏典型的临床表现，易出现误诊现象[7]。临床诊断时需详细询问患者病史，若患者存在下述现象，可考虑为发生了继发性高血压：①患者属于突然发病；②无高血压史或有明确高血压家族史；③年龄低于20岁或超过60岁；④高血压患者症状忽然加重；⑤高血压控制效果良好，改用转化酶抑制剂治疗时肾功能急速下降；⑥采用原发性高血压治疗方案疗效差；⑦给予常规利尿剂治疗后有低血钾症出现；⑧肾脏有明显外伤史；⑨患者有血管炎或系统性疾病的同时忽然发生高血压症状。另外，在临床诊断中可借助超声、CT、肾动脉造影、磁共振血管造影等进行辅助检查[8]。
【治疗】
肾血管性高血压。肾血管性高血压的治疗多以介入治疗为主，现阶段，我国介入反射学发展极快，在继发性高血压及其并发症治疗中取得了理想效果。继发性高血压患者采用介入术治疗，能够在短时间内确定靶位，对患者损伤小、术后并发症发生率低且可重复性好。
原醛症及嗜铬细胞瘤。对于早期原醛及嗜铬细胞瘤患者临床多给予患者外科手术切除治疗，现阶段，随着内镜技术的不断发展，在腹腔镜下行肾上腺切除术在临床治疗上取得了较高应用价值。在腹腔镜下实施切除术，对患者机体损伤小、并发症发生率低且手术安全性好，患者术后恢复快，住院时间短。对于部分不能采用手术切除的嗜铬细胞瘤患者可给予肾上腺动脉栓塞及化学方法进行处理。
库欣综合征。库欣综合征是一类因皮质醇分泌过度导致的疾病，根据病因有促肾上腺皮质激素依赖性或非依赖性库欣综合征两种类型。对以依赖性皮质醇增多症临床多给予患者经蝶窦微腺瘤摘除术治疗，不能耐受手术者或手术失败者可给予双侧肾上腺次全切除术或放射治疗；对于肾上腺皮质腺瘤患者需实施肿瘤摘除术治疗，对于手术治疗、放射治疗及化疗无效者需改行内科治疗，给予米托坦处理[9]。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。对于该类患者改善其生活方式、减轻体重是治疗的重要内容，中重度患者需给予持续正压气道通气治疗，改善患者夜间通气状态及白天嗜睡症状，调整血压水平[10]；对于鼻、咽、腭、颌解剖结构明显异常患者可实施外科手术治疗。
参考文献：
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张铁.依那普利与比索洛尔联合在原发性高血压治疗中的临床疗效分析[J].中国医学创新，2011,8（26）：16-17
莫兰.社区老年高血压患者药物治疗进展[J].中华全科医学，2011,9（10）：1608-1610
朱银亭.女性老年高血压病的诊断与治疗特点[J].中国初级卫生保健，2010,24（12）：72-74
曾文哲.美托洛尔与左旋氨氯地平二联疗法用于轻中度原发性高血压治疗临床研究[J].航空航天医学杂志，2014,25（3）：374-375
王继光，李利华.高血压（3）继发性高血压的鉴别诊断和治疗（续2）[J].中国循环杂志，2012,27（2）：85-86
杨昌明.内分泌性高血压的临床诊治分析[J].中国继续医学教育，2015，7（4）：52-53
姚宗芹，陈弹，蒋廷波，等.继发性高血压的临床特点及诊断分析[J].四川医学，2010,31（2）：179-181
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刘艳骄，闫雪.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的体重管理[J].世界睡眠医学杂志，2015,2（2）：111-115
（张玉红)
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