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先来看这么一个例子。在股市一片飘绿的时候，我想这个股民的心中呢，肯定是非常痛苦的，但是呢，他身上却不一定会感到疼痛。这是一个“痛苦未必疼痛”的例子。
再来看这么一个例子。这位同学呢，在教室中拼命的拖地，其实她在家里是不做家务的，所以拖完地之后呢，他感到腰很痛，那么我想她一定也是痛苦的。这是一个“疼痛必定痛苦”的例子。 刚才举这两个例子呢，只是开个玩笑，其实“痛苦未必疼痛，疼痛必定痛苦”这句话不是我原创的，是吉林大学白求恩第一医院疼痛科的李兴志教授，在一期题为“规范疼痛医师培养，提高专业诊疗水平”的专题上这么说的。 再来看这么一张海报。这张海报呢，是迈克尔杰克逊在零九年十月28号本来要在全球上映的这么一部音乐电影《This is it》的海报。同年七月份呢，他本来也要开始他的全球巡回演唱会，演唱会的主题也是《This is it》。但是非常不幸的是，在零九年的六月26日，他永远的离开了。 相信我们大部分人去年看到过这么一篇微信，叫做迈克尔杰克逊到底有多蠢（meng）。我们先来看这张幻灯片的左边，里面列举出来了他的一些过去，比如说，他小时候被人说鼻子大又丑，长大以后去整容，他其实是患有遗传病的，皮肤失调症导致皮肤色素受损，其实也就是白癜风，死后才真相大白，作为一个非常敬业的明星，一次表演时他从舞台高处摔下，仍然忍痛坚持表演。这一切，都导致了他既有疼痛，又有痛苦。我们再来看这张幻灯片的右边，因为他既有疼痛，又有痛苦，他雇了一个私人医生，但正是这个私人医生最终杀死了他自己。因为存在严重的睡眠障碍，所以在他去世的当天晚上，他的私人医生，先后给他使用了安定片，劳拉西泮针，咪达唑仑针，再次劳拉西泮针，再次咪达唑仑针，他都没有入睡，所以最后他的私人医生给他注射了25mg的异丙酚…… 无疑，迈克尔杰克逊是一个止痛药滥用的例子。在找文献的过程中，我发现2012年有这么一篇文献，中国学者2014年把它翻译成了中文，里面介绍了美国的情况，不仅仅有止痛药滥用的问题，也有人在密歇根州随机挑选的药房中对阿片类药品的可用性进行了调查，结果发现白人聚居区（白人人口占70％以上）药房中的阿片类止痛药供应充足的比例较少数民族聚居区高了足足54倍，所以疼痛的治疗，其实是存在着巨大的差异的。美国已经把推动消除疼痛治疗的差异，上升到了国家层面。 里面有这么一个结论（内容参考幻灯片）。这是美国的情况，那我们国家怎么样呢？ 这是2006年十月12日，人民日报上的一篇文章，它的标题是《小痛科科看，大痛都不管，专家建议三级医院设立疼痛专科》，当时我们国家的情况可见一斑，那么，现在，我们的三级医院我想都应该有了疼痛科，现在疼痛治疗的现状又是如何呢？ 2013年11月16日，中国神经病理性性疼痛诊疗专家共识，在北京发布。在这个发布会上，我们国家疼痛治疗的权威，中国科学院院士韩济生表示，提高并规范中国神经痛诊治水平刻不容缓。可见，现状仍然不容乐观。
好了，回到这次讲座的主题，前面举了一些我们生活中碰到的例子，接下来先请大家看看我临床工作中碰到的一个患者。
这个患者的现病史是这么样的。
这是这个患者的入院查体。主要是脑出血后遗症遗留的一个左侧中枢性的面舌瘫和左侧肢体上单位瘫。这个患者的主诉主要是疼痛，感觉系统的查体方面呢，主要是发现她左侧偏身浅感觉过敏。
这是这个患者入院之后的磁共振报告，非常抱歉的是，因为我院的PACS系统升级之后，前几年的原始图像都遗失了，只有报告还保留着。
接下来就是诊断的问题，对于我们神经内科医生来说，先定位诊断，再定性诊断。
这是定位诊断。从我用红色框标示出来的内容可以看出，偏身感觉减退、痛觉过敏，里面相关的内容，都提到了“丘脑”，还有“丘脑痛”。
这是脑的纵剖面。丘脑是间脑中最大的卵圆形灰质核团，位于第三脑室的两侧，左、右丘脑借灰质团块（称中间块）相连。
这是另外一张示意图。脑干的中脑和两侧大脑半球之间，第三脑室两侧的就是间脑。丘脑和下丘脑、上丘脑及底丘脑，共同组成了间脑。间脑的体积不足中枢神经系统的2%，但结构及功能非常复杂。
丘脑前后矢径仅3cm，横径和纵径仅约1.5cm。这是丘脑主要核团的示意图。我觉得可以用“麻雀虽小，五脏俱全”来形容。丘脑前端称为丘脑前结节，后部称为丘脑枕，其后下方为内侧膝状体和外侧膝状体。在两侧的丘脑之间，有一个相互连接的灰质结构，称为中央质块。丘脑内部被薄层“Y”形白质纤维（内髓板）分隔成前、内侧和外侧三大核群。该示意图中不同的英文字母代表来自不同部位的纤维。其中和感觉纤维有关的就是我用红色框标示出来的腹后外侧核和腹后内侧核。
这张示意图大家应该都很熟悉了。这是颈部躯干四肢浅感觉的传导通路，右侧红色字体标示的是各级神经元，由此可见，丘脑是感觉传导的皮质下中枢和中继站，丘脑病变和疼痛的关系很密切。结合我的这个患者，从腹后外侧核到大脑皮质中央后回的这条通路上任何一处的问题，都有可能导致他的感觉异常。
首先，来看丘脑痛和中枢性疼痛的关系。从这张幻灯片可以看出，其实有时候描述应该用“中枢性疼痛”这个名词。中枢性疼痛常见的原因里面首先提到的就是脑血管病。
而在《2009年神经病理性疼痛诊治专家共识》里面，中枢性神经病理性疼痛，第一条，也是卒中后疼痛，可见，卒中后疼痛在中枢性神经病理性疼痛里面是我们比较常见碰到的。
接下来，结合丘脑与疼痛的关系，谈谈一些新进展。说是新进展，其实是旧进展，因为是2007年的中文文献。
先来看对疼痛编码的问题。对疼痛的编码，涉及到三个方面的问题，包括刺激强度编码、刺激部位编码、刺激性质编码。
再来复习一下丘脑里面的主要核团。前面我们提到，和浅感觉比较有关的，主要是腹后内侧核和腹后外侧核。其实，和疼痛感觉有关的，不止这两个核团。
国际疼痛协会对疼痛的定义：疼痛是一种不愉快的感觉和情绪体验，这一点，也符合了我们最开始的幻灯片副标题“疼痛必定痛苦”，因为不愉快的感觉和情绪体验是一起来的。痛觉系统分为外侧痛觉系统和内侧痛觉系统，分别传导感觉和情绪（内容详见幻灯片）。
再来看看岛叶。岛叶位于外侧裂深面，表面被额顶颞叶所掩盖，如图片里所示，去掉颞叶，露出来的深紫色的，就是岛叶，传统观念认为，岛叶与内脏感觉和运动有关。研究发现，岛叶与痛觉传导也有关（内容详见幻灯片）。
对前面的内容做个小结，疼痛的传递不仅仅局限于我们原来传统观念的丘脑部分核团（外侧痛觉系统），与脑部其他很多结构都有关系。这有助于我们迅速有效地回避和防御伤害性刺激、减少损伤。
还是接着查文献。我先找到了2014年这么一篇文献，标题是《美国疼痛管理权威医生建议》，这个医生是康奈尔大学医学院的麻醉学教授，他推荐的是：练习太极拳。大家不要小看这篇文章，人家可也是发表在“中华”牌杂志上的。当然了，这个教授比较喜欢运动健身，他的疼痛主要是关节韧带肌肉的疼痛，我想练习太极拳应该是有帮助的。
我又想了，既然练习太极拳能够苏解疼痛，那么，跳广场舞是不是也能苏解疼痛呢？值得进一步研究，SCI在向我招手……
对不起，我又思维奔逸了，刚才说的这些，我想对于中枢性疼痛来说，都是不靠谱的，还是看看这个靠谱的吧，2009年在中华内科杂志上发表的《神经病理性疼痛诊治专家共识》。我国专家在2013年进行了修订，其中关于中枢性疼痛的内容，变化不大。我就还是按照2009版的来说。
共识里推荐对于中枢性疼痛的一线治疗选择是加巴喷丁和阿米替林。哎，等等，怎么没有提到我们现在也经常使用的普瑞巴林呢。别急，请接着看。
这是仁济医院的李焰生教授在2010年12月对这个共识的解读。里面提到了这个原因。为什么呢？因为普瑞巴林2010年才在中国大陆上市……
因为这个解读发表的时间已经是2010年12月了，所以李焰生教授结合2010欧洲EFNS疼痛指南的修订版，列出了这么一个表格。里面的一线推荐，就是加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林。我国的共识，应该也是主要参考了欧洲EFNS发表的相关内容。
再回到2010欧洲EFNS疼痛指南的修订版的原文，来看看对这3个药物的具体评价。我已经用红色框标示出来了。可以看到，A级证据的是普瑞巴林，B级证据的是阿米替林，加巴喷丁的证据呢，有些研究结果是无效的，有些是有矛盾的。
再来看看英国2010NICE指南，里面的普瑞巴林也是批准用于中枢和外周性神经病理性疼痛。可见，似乎是普瑞巴林比阿米替林和加巴喷丁更优一些。 当然了，这三个药物都是我们临床上常用的用于治疗中枢性疼痛的药物。这张幻灯片是我从文献中归纳的这三个药物的相应优点和注意事项（内容详见幻灯片）。这里重点说一下，阿米替林要注意其有心脏毒性，最大剂量每日不能超过150mg（超过这个剂量死亡风险明显增加）。另外加巴喷丁和普瑞巴林容易导致头晕嗜睡镇静，我想大家应该都比较了解了。 这是三个药物的说明书里面我摘录出来的内容。其中阿米替林提到：使用期间应监测心电图，加巴喷丁提到：血糖波动的问题，普瑞巴林提到：血管性水肿和体重增加的问题。我想这些都是我们临床工作中需要注意的。
但是，2015年在《Stroke》上发表的这篇文章，颠覆了这个观点。研究者对相关RCT进行了系统评价，最终8项试验、459例患者入选。结论是：研究发现与目前主要的临床实践指南都不一致，各种疗法都无效（包括抗癫痫药，三环类抗抑郁药，阿片类受体拮抗剂，重复经颅磁刺激，蜂毒穴位注射，电针刺）。那么我们该怎么用药？我想应该还需要进一步研究，因为毕竟这篇文章里纳入的RCT数量较少，患者数量也较少。
我们在药物治疗的同时，也要了解一下其他的治疗手段，比如手术治疗，必要时及时转诊。目前其他的治疗手段有神经调控技术和微创治疗等等，其中，运动皮层电刺激，是目前比较常用的。
经检索中文文献，国内宣武医院功能神经外科李勇杰教授团队在这方面做了很多卓有成效的工作，具体内容我就不赘述了，大家有兴趣的话可以去看看文献原文（内容详见幻灯片）。
最后，对我今天的讲座做一个简单小结。正如“不是所有牛奶都叫特仑苏”一样，不是所有中枢性疼痛都叫丘脑痛。丘脑痛是最典型和最常见的中枢性疼痛。对于中枢性疼痛，需要长期综合治疗，才能使患者最终获益。
后记 我还是想问，坏死性病灶为什么也会疼@王百辰浙江省立同德医院 你的意思是应该以麻木为主？哈哈，疼痛不一定是一种刺激性症状，等下我会把相关文献发出来，里面有提到机制的问题
王百辰 老师 作品 |
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