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辽宁中医药大学学报 15卷 辽宁中医药大学学报 因化热而转干的，仝师认为这是湿渐化热，而浓缩为痰的表现，仝师多合用二陈汤、二苓、泽泻等药。从脾失健运，水聚成湿的腻苔，中满渐而化热，炼湿为痰，舌苔亦由腻转向腐腻，到后期不只热像明显，食、气、血、水之郁亦是很突出，几者和而化浊，表现在舌苔上就出现了腐苔。前古人就有云“浓腐与浓腻不同，一为阳气有余，一为阳气被抑，差之毫厘，失之千里，可不慎哉”，区分舌苔的腐与腻是十分有必要的。 糖尿病后期部分病人随着内热耗气伤阴，出现消渴的变现，舌苔亦随之变化。变现在舌苔上，多见苔薄少苔，或者无苔，舌诊其他方面多见舌瘦小，红，或有舌体细颤，此时治疗除益气养阴应用西洋参等药之外，仍应以清除内热为主，而应用黄连等药，热清则耗气伤阴之源除，为治本之法。 2 观舌质看脏腑寒热 舌为胃之外候，舌与胃相连，且舌无隔膜，故舌质最能反映人体的营分及其阴阳盛衰，亦最能知内部五脏的气血寒热情况。观舌对应相应脏腑为：舌尖候心肺，舌中候脾胃，舌中两边察肝胆，舌根以候肾。以下为糖尿病患者多见之症，舌尖红多为心肺之热，宜加黄芩之类清上焦之热；舌之两侧主要看“肝的疏泄”情况，如有郁滞或淤血现象，舌体两侧就会出现青紫色或者小瘀斑、瘀点，用药则加柴胡之类，如肝胆湿热则见舌两侧红而舌苔黄腻，用药多加龙胆泻肝之品；舌中主要被舌苔覆盖主要以观察舌苔为主；舌淡而胖，兼有齿痕，为肾虚水泛或脾虚停饮，则需要四诊合参得出结论，用药多用苓桂之剂。以上略举其例，以观大概。 3 观舌底络脉看血瘀闭阻 病进入瘀的阶段，此时痰热互结而成络脉郁阻， 见于实证，根据患者病情辨证用药外多加水蛭、赤芍、地龙，以活血通络。（3）如果两条舌底静脉之间出现迂曲、膨大，伴瘀块、瘀斑，甚者脏腑功能减退，气血阴阳不足，痰浊血瘀日盛，而见舌下络脉塌陷，脉形细短、迂曲变形、或见条索，此为血脉瘀阻脉后期，称之为“闭”。此时进入虚损阶段，就可出现糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、糖尿病眼底病变等并发症，多为气血阴阳不足之证。根据其虚损程度，在益气、温阳、滋阴、养血基础上，采用通络法，根据病机症候不同分别遣药。肝肾阴虚证，多见舌红少苔，或见舌体瘦小，多予杞菊地黄丸加减治疗，阴阳两虚证，多见舌淡，苔白而干，多予金匮肾气丸治疗，脾肾阳虚证，多见舌体胖大，舌质淡黯，苔白或有水滑，多予附子理中丸治疗。舌下络脉进入闭、损阶段，多用桃红四物汤及抵挡汤加减，眼底及糖尿病肾病者尤多使[3] 用。 仝师据此可通过观察舌下络脉是否瘀滞来判断肾病性质，一般情况，糖尿病肾病舌下络脉多瘀滞，而非糖尿病肾病多无舌下络脉的瘀滞。 舌下脉络颜色变化可反映病势与寒热。舌下络脉色红，提示病情轻，热势不重；若络脉色鲜红则热势渐重，色红降或紫，提示病情较重或热重；或有舌下络脉色暗红或紫而属于寒的，则又应四诊合参而定。若出现瘀点或瘀斑，则病程较长，舌底络脉出现迂曲膨大并伴瘀点、瘀斑时提示病情较重。另外舌色和舌下络脉与年龄有密切关系，随着年龄的增加，自然会出现络脉的闭塞，在舌底则表现为瘀点或瘀斑等情况，因此，对舌底的观察还要注意排除年龄因素的影响。 4 观舌态看气阴盛衰 仝师认为舌下络脉诊法属于经络诊法的一部分。《内经》中把经络分为经脉、络脉。络脉包括十五大络、孙络和浮络，它们都是运行气血的通道。十五大络是从经脉分出的最大的络脉，十五大络分出更小的分支为孙络，凡是浮现于皮肤表面、能为肉眼所见的细小血管均为浮络、孙络。孙络、浮络是经络系统的末梢，与经脉不同，络脉循行部位表浅，覆盖范围广泛，并且有些浮现于皮肤表面，视而可见。舌下络脉就是孙络，浮现于外，视而可见。舌为心之苗，舌下络脉与心肝脾肾均有经络相连。五脏六腑都直接或间接通过组织或经络与舌相连，脏腑精气上荣 [2] 于舌，脏腑病变也必反映于舌。舌下脉络的观察，主要包括两个方面，即脉络之形和脉络之色。正常的舌底，颜色红润，血管饱满，整齐无迂曲，无过多细小血管浮现。 观察舌下络脉主要来判断人体血脉闭阻情况，主要分为三种情况：（1）如果舌下浮现出过多的细小血管，称之为浮络，此时是血脉瘀阻初期，称之为“滞”。此期血脉瘀阻较轻可用行气通络药物，如川芎、香附、木香、旋覆花，降香、桂枝等辛香之品。（2）如果舌底大血管本身，出现青紫或紫绛，迂曲、增粗或黑斑，两侧分支浮现、积团成片等，此为血管瘀阻中期，称之为“瘀”。络 仝师观观其舌态细颤（伸舌时舌不自主的颤抖 即是细颤），舌体瞤动，属气阴亏虚，筋脉失养，虚风内动，气液不足，肌肉失去温养，故见动象，且如果摸其尺肤多潮，更是气阴不足的明证，其治疗多加用西洋参益气养阴。 5 结 语 舌诊中医四诊中的一个重要环节，仝师治疗糖尿病中非常重视舌诊，认为舌诊是指导临床用药的重要指标，而在糖尿病治疗中又有其自身特色。糖尿病是一个逐步发展的病变，症状病机证型也是一个动态的演变过程，各个阶段均有自己的特征，舌诊是判断病情，了解患者气血津液的盛衰，痰湿血瘀的轻重最直观的方法。当然，糖尿病是一个复杂的综合性疾病，变化多端，需要四诊合参，及现代医学的各项检查，综合来分析患者病情，然后再立法处方。◆ 参考文献 [ 1 ] 曹炳章.辨舌指南[ M ] .天津：天津科学技术出版社，2012： 32-41. [ 2 ] 仝小林.糖尿病中医诊疗标准[ J ] .北京：世界中西医结合杂 志，2011 ( 6 )：542-544. [ 3 ] 毕桂芝，仝小林.舌下络脉诊法与糖尿病的治疗和预防[ J ] . 中国中医药信息杂志，2007，14 ( 3 )：78-79. 121 |
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